Nang chứa tinh trùng

Nang chứa tinh trùng

Nang chứa tinh trùng mào tinh là sự tích tụ tinh trùng lành tính ở vị trí đầu mào tinh. Mặc dù gây lo lắng rất nhiều cho bệnh nhân nhưng bệnh này là lành tính. Nang này có thể có vị trí khác nhau, từ mào tinh cho tới dọc theo đường đi của ống dẫn tinh. Tuy nhiên, từ ngữ thông thường thì nang này nằm trong bìu, cạnh tinh hoàn có nguồn gốc từ mào tinh hoàn.

Continue reading “Nang chứa tinh trùng”

CẮT TINH HOÀN BÁN PHẦN

Cắt tinh hoàn bán phần là một phương pháp thay thế cho cắt tinh hoàn toàn phần trong vài trường hợp, khi mà lúc đó chỉ định cắt tinh hoàn toàn phần là chỉ định quá mức. Phù hợp cho những bướu tinh hoàn nhỏ không sờ thấy được phát hiện tình cơ qua siêu âm bìu.[1]  Hầu hết những tổn thương này là lành tính. Cắt tinh hoàn bán phần cũng có thể áp dụng cho ung thư tinh hoàn trong vài bệnh nhân chọn lọc như chỉ có 1 tinh hoàn, hoặc trong trường hợp muốn duy trì sự sinh sản hay không muốn phụ thuộc vào testosteron thay thế.

Continue reading “CẮT TINH HOÀN BÁN PHẦN”

Tháo xoắn tinh hoàn bằng tay

Xoắn tinh hoàn là 1 cấp cứu ngoại khoa, vì nó gây thiếu máu tinh hoàn gây hoại tử và teo tinh hoàn. Sưng tinh hoàn cấp tinh ở trẻ em nên nghĩ ngay đến xoắn trừ khi có chứng minh ngược lại, chậm trễ trong chẩn đoán có thể làm mất tinh hoàn. Trong 2/3 các trường hợp có thể hỏi bệnh sử và khám lâm sàng chẩn đoán được bệnh. Nếu nghi ngờ xoắn tinh hoàn nên mời khám bác sĩ chuyên khoa tiết niệu và làm chẩn đoán hình ảnh để có chẩn đoán xác định càng sớm càng tốt. Ở trẻ lớn nguyên nhân xoắn tinh hoàn là nguyên nhân hàng đầu gây mất tinh hoàn.

Chấn thương tinh hoàn

Mặc dù nằm vị trí dễ bị tổn thương nhưng thực tế tinh hoàn ít bị chấn thương, vì lý do bìu rất di động. Vì tinh hoàn quang trọng trong việc sinh sản nên chấn thương tinh hoàn phải được chú ý đặc biệt. Chấn thương tinh hoàn được chia làm 3 loại (1) chấn thương kín (2) Vết thương tinh hoàn (3) chấn thương lột hết da bùi. Tuổi chấn thương thường từ 15- đến 40 tuổi.

Khám lâm sàng và hỏi bệnh sử kĩ càng có ích lợi cho chẩn đoán. Siêu âm Doppler bìu đánh giá được bản chất của chấn thương. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm là 93.5% và 100%. Nếu có tràn máu tinh mạc vài tác giả nghi ngờ vai trò siêu âm, vì vậy nên mổ thám sát.

Vết thương bìu cần phải phẫu thuật thám sát để đánh giá độ toàn vẹn của tinh hoàn và kiểm soát chảy máu. Nếu bao trắng của tinh hoàn bị tổn thương nên thám sát cắt lọc và khâu lại. Tuy nhiên có nghiên cứu gần đây, có thể điều trị bảo tồn trong những trường hợp tụ máu trong tinh hoàn, bao tinh hoàn bình thường.

Chấn thương kín tinh hoàn thường có 1 bên trong khi vết thương tinh hoàn thường có cả hai bên trong 1/3 các trường hợp. Hầu hết chấn thương kín là điều trị nội khoa bảo tồn. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu, Buckley và McAninch (2006) báo cáo  46% bệnh nhân chấn thương kín tinh hoàn cần phải phẫu thuật thám sát và thấy có vỡ bao trắng tinh hoàn. Chỉ định phẫu thuật khi nào nghi ngờ vỡ tinh hoàn, máu tụ ngày càng gia tăng, rách nát bìu, lột da bìu.

Nên lưu ý cũng giống như phát đồ điều trị chấn thương thận hướng về bảo tồn, trong một nhóm báo cáo điều trị không phẫu thuật ở trẻ chấn thương vỡ tinh hoàn.[3] Không bệnh nhân nào phải cắt tinh hoàn hay teo tinh hoàn trong vòng 6 tháng theo dõi.

Vấn đề

Chấn thương kín do lực mạnh chạm vào bìu và tinh hoàn, do đá vào, do trái banh chạm vào. Có một báo cáo do banh chạm vào. Cũng có một nghiên cứu ở những vận động viên xe đạp, chấn thương liên tục tinh hoàn, thì thường gặp vôi hóa tinh hoàn.

Vết thương tinh hoàn thường do dao đâm hay do đạn bắn.
Lột da bìu ít gặp hơn, thường gặp bìu bị vướng vào máy đang chạy.
Vỡ tinh hoàn thì do bao trăng của tinh hoàn rách ra, lồi chủ mô bên trong ra ngoài
This scrotal sonogram shows a fractured testis wit
Vỡ tinh hoàn, mô lồi ra bên ngoài

Tinh hoàn bị đẩy đi chỗ khác trong bìu thường hay bỏ qua, và thường là tinh hoàn di chuyển đến vùng bẹn.[6] Và ngoài ra còn những vị trí khác ống bẹn, dương vật, trong bụng, sau bàng quang, tầng sinh môn và trong lúc phẫu thuật cần phải cố định tinh hoàn lại. Tự làm hủy hoại tinh hoàn là mộtdạng chấn thương tinh hoàn thường gặp bệnh nhân tâm thần, phẫu thuật cấp cứu tái cấp máu cho tinh hoàn thì khả năng bảo vệ tinh hoàn cao.

Dịch tể học

Tần số: Chấn thương tinh hòa tương đối hiếm . Chấn thương kín 85% vết thương 15%. 80% tràn máu tinh mạc có chấn thương tinh hoàn kèm vỡ tinh hoàn.

This scrotal sonogram shows intratesticular hemato
Máu tụ trong vỡ tinh hoàn
Chấn thương kín tinh hoàn có thể điều trị bằng nội khoa hoặc ngoại khoa, phụ thuộc vào tình huống lâm sàng phẫu thuật sớm thì tỷ lệ bảo tồn cao (94% so với 79%).
Tinh hoàn di chuyển nơi khác gặp 0.5% trong chấn thương bụng. Trong một nghiên cứu trong cấp cứu thương bị bỏ qua ngay cả khi làm CT scan, chuẩn đoán trễ gặp sau 19 ngày. [7] 
Nguyên nhân
Phần lớn là do thể thao. Ví dụ trong một nghiên cứu cầu thủ rugby ở Úc và New South Wales từ năm 1980 tới 1993 có 14 cầu thủ bị chấn thương tinh hoàn, có trường hợp mất cả hai tinh hoàn. Tuy nhiên chấn thương do thể thao ở Hoa Kỳ ít hơn. Wan và cs (2003) tổng kết trong National Pediatric Trauma Registry trong 50 bang. Trong 5439 chấn thương thể thao, không có trường hợp nào chấn thương tinh hoàn. American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine and Fitness cho thấy có câu trả lời vâng không chắc chắn là trẻ nam có 1 tinh hoàn có thể chơi thể thao được không. Mang cốc bảo vệ tinh hoàn là cần thiết trong vài trường hợp.Nguyên nhân tiếp theo là đá vào vùng háng, tai nạn xe cộ, rơi từ trên cao, té xoạc chân.
Nguyên nhân của vết thương thận là do súng bắn vào bộ phận sinh dục. Vết thương do đâm, tự hoạn, do thú vật cắn.Và nguyên nhân do lột da bìu đó là do kẹt vào máy móc đang chạy.Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân chấn thương tinh hoàn nhập viện vào cấp cứu hỏi tiền sử chấn thương, cơ chế chấn thương. Triệu chứng đau bìu, kèm nôn và buồn nôn. Không nên bỏ qua xoắn thừng tinh và viêm mào tinh hoàn. Khám bìu thấy tinh hoàn to, và có máu tụ có thể nhìn thấy dưới da. Khám toàn diện, tuy nhiên vì bệnh nhân đau nên sẽ rất khó khăn. Nếu không có máu tụ, tinh hoàn không to thì đó là chấn thương nhẹ.

Làm thêm cận lâm sàng hoặc mỗ thám sát bìu nếu nghị ngờ vỡ tinh hoàn. Không có đau ở bệnh nhân có tụ máu bìu thì có khả năng là nhồi máu tinh hoàn hoặc xoắn dây tinh.
Đối với vết thương bìu phải tìm lỗ vào và ra. Tới 75% bệnh nhân nam có kèm theo tổn thương phối hợp. Khám cẩn thận bìu đối diện và vùng tầng sinh môn, loại trừ tổn thương bìu phía bên kia, niệu đạo hành và trực tràng. Khám đánh giá mạch máu đùi và mách máu lớn vùng tổn thương.

Cẩn thận toàn diện trong việc khám những bệnh nhân này vì nguy cơ nhiễm viêm gan B và C cao. Và theo nghiên cứu của Chile năm 1998, 60% bệnh nhân này có nghiện hút lúc chấn thương. Thử nước tiểu loại trừ nhiễm trùng tiểu phối hợp.Siêu âm Doppler bìu có tác dụng đánh giá tổn thương bìu, rách bao trăng thể hang tinh hoàn là hình ảnh vỡ tinh hoàn. Tụ máu bìu thường kèm dầy da bìu.

Phương tiện hình ảnh tiếp theo là MRI cho hình ảnh tương đương. Tuy nhiên chẩn đoán cuối cùng của chấn thương tinh hoàn là trên bàn mổ.

Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa ở bệnh nhân chấn thương đơn giản, bìu vẫn còn nguyên vẹn. Bao gồm nâng đỡ bìu  NSAID, túi nước đá, và nghỉ ngơi trong vòng 24-48 giờ.

Nâng đỡ bìu là làm cho bìu ít di động, là trầm trọng thêm tổn thương. Kháng viêm không gây nghiện. Túi nước đá đấp trong vùng háng làm giảm sưng trong vòng 4 giờ trong giai đoạn cấp.Nếu có nhiễm trùng tiểu thì nên cho kháng sinh kết hợp.

Nếu theo dõi trong quá trình điều trị nội mà không thấy giảm phải dùng siêu âm Doppler đánh giá lại. Trong trường hợp tinh hoàn bị đẩy đi chỗ khác có thể chỉnh lại bằng tay, tỷ lệ thành công là 15%, sau đó phẫu thuật cố định tinh hoàn lại.

Điều trị phẫu thuật

Chấn thương xuyên thấu hay vết thương cần phải phẫu thuật thám sát, trừ những trương hợp vết thương nhỏ không đáng kể bên ngoài. Chấn thương kín mà tràn máu tinh mạc phải phẫu thuật thám sát. Tuy nhiên vài trung tâm không mổ nếu tràn máu tinh mạc ít dưới 5 cm.

Khi phẫu thuật khâu lại tinh hoàn có nguy cơ teo tinh hoàn và hoại tử. Nếu chậm trễ trong phẫu thuật chỉnh sửa lại thì sẽ làm cho giảm khả năng sinh tinh và chức năng nội tiết. Lee và cs (2008) báo cáo 20% bệnh nhân bảo tồn tinh hoàn sẽ có teo tinh hoàn khi theo dõi bằng siêu âm mà sau đó phải cắt 2 tinh hoàn.Phẫu thuật cắt bỏ mỗ hoại tử, tưới rửa dồi dào, cầm máu cẩn thận và đóng lại bao trắng tinh hoàn. Ngay cả nếu 50% chủ mô tinh hoàn phả hủy. Thì cắt lọc bảo tồn cũng cần thiết. Yap và cs (2006) báo cáo trong trường hợp cả hai tinh hoàn bị tổn thương thì phần mô còn lại có thể gộp chung thành 1 tinh hoàn cũng thành công, đặt dẫn lưu và kháng sinh phổ rộng.

Tổn thương ống dẫn tinh hoặc mào tinh hoàn có thể chỉnh sửa nhờ vi phẫu. Cắt tinh hoàn hiếm khi thực hiện, trừ khi tinh hoàn bị hoàn. Tổn thương tinh hoàn thường kèm mất da tinh hoàn, nếu mất da thì xử trí theo 3 hướng sau đây:

  • Cách ưa thích là sử dụng da bìu còn lại khâu đóng lại bìu. Tối thiểu 20% da bìu còn lại cũng có thể chứa được các thành phần của bìu, cắt lọc và tưới rửa cẩn thận trước khi đóng lại.
  • Nếu da bìu còn lại hông đủ thì di chuyển tinh hoàn lại vị trí nào đó. Tối ưu là làm 1 túi dưới da vùng đùi. Sau đó tái tạo bìu trong 4-6 tuần. Nhiệt độ của đùi thường thấp hơn cơ thể 10 độ, cũng thích hợp cho quá trình sinh tinh. Ramdas và cs (2007) báo cáo 1 kĩ thuật mới ghép tinh hoàn vào mặt trước cánh tay sau đó chuyên xuống bìu trong thời gian thích hợp.
  • Cách cuối cùng là để hở tinh hoàn đắt gạc ẩm ướt với nước muối sinh lý cho tới khi mọc mô hạt. Trong vòng 1 tuần sẽ ghép da, da lấy ghép thường là da mặt trong đùi.

Đứt lìa tinh hoàn trong vòng 8 giờ có thể nối lại bằng vi phẫu. Vì thế nên mời khám chuyên gia là cần thiết trong đa chấn thương. Lấy tinh trùng đi trữ lạnh cũng cần phải xem xét. Lưu ý rằng bệnh nhân tâm thần có tỷ lệ rất cao tái diễn.

Kết quả và tiên lượng

Chấn thương tinh hoàn tương đối hiếm. Khi gặp, đa số là chấn thương kín. Hỏi bệnh sử siêu âm bìu rất là quang trọng trong những bệnh nhân này để đánh giá tổn thương.

Phẫu thuật thám sát cho tất cả vết thương bìu làm gia tăng khả năng cứu sống tinh hoàn, thời gian nằm vện ngắn. Phonsombat và cs (2008) thấy rằng tỷ lệ cứu sống tinh hoàn trong vết thương do đạn bắn cao hơn do dao đâm, vì đạn bắn ít ảnh hưởng lên thừng tinh.[13]
Phẫu thuật tái tạo vết thương tinh hoàn do đạn bắn đạt tỷ lệ thấp hơn.
Soạn theo Emedicine Medscape Urology
——————————————————————————–

Chấn thương bìu

Rất nhiều cơ chế chấn thương gây chấn thương bìu, chấn thương kín và vết thương bìu (hay xuyên thấu). Trong hầu hết trường hợp trừ rách nát bìu, thường có triệu chứng máu tụ bìu, sưng bầm tím bìu. Trong trường hợp vết thương bìu thì có triệu chứng ngay, còn trong chấn thương kín thì triệu chứng thường trễ, hoặc nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương.

Lịch sử

Điều trị phẫu thuật chấn thương bìu được mô tả rất sớm từ thời Galen. Chỉ có một thay đổi duy nhất là ghép da sớm để giảm thời gian cho tinh hoàn nằm trong túi vùng đùi trong những trường hợp rách nát bìu. Khuynh hướng này chỉ được chấp nhận trong vòng 10 năm trở lại đây mà thôi.Vấn đề

Có 3 lĩnh vực cần quan tâm đó là: rách nát bìu, chấn thương kín và vết thương hở bìu, tổn thương thành phần trong bìu ( tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh và niệu đạo). Sưng bìu, đau bìu tụ máu bìu nên xem xét có xoắn tinh hoàn không. Bìu to do tràn dịch tinh mạc bất thình lình có thể xảy ra ở trẻ em có chấn thương bụng cấp. 

Dịch tể học

Tần suất: Chấn thương bìu chiếm 1% trong tất cả chác chấn thương ở Hoa Kỳ hàng năm. Tuổi hay bị chấn thương là 10-30 tuổi. Tinh hoàn bên phải hay bị chấn thương hơn tinh hoàn trái vì dễ bị kẹt ở xương mu (70% cao hơn).

Nguyên nhân
  • Rách nát bìu

    • Do động vật tấn công
    • Do tai nạn giao thông
    • Do bị tấn công
    • Tự hoạn
    • Do máy móc công nghiệp
  • Chấn thương kín
    • Thể thao
    • Tai nạn giao thông
    • Tấn công
  • Vết thương xuyên thấu
    • Tấn công
    • Do động vật tấn công
    • Chấn thương do tai nạn giao thông
    • Do tự làm
  • Vết thương xuyên thấu ( tốc đô cao) – Do chiến tranh

Biểu hiện lâm sàng

Đau bìu cấp tính, sưng bìu, trầy sướt có thể kết hợp mất da vùng bìu là những dấu hiệu lâm sàng chủ yếu. Ngay cả chấn thương đơn thuần, đau bụng, buồn nôn, và đi tiểu khó. Bệnh nhân vì phải mắc cỡ do cơ chế chấn thương vị trí chấn thương mà đến bệnh viện muộn.

Khám lâm sàng nên chú ý vùng bụng và vùng chậu, vùng bầm máu chậu và 2 cánh chậu tương ứng với gai chậu trước trên.

Khám dương vật, nên đánh giá sự liên tục của thể hang dương vật, xem miệng sáo có máu không, nếu có đó là bằng chứng tổn thương niệu đạo.

Khám bìu phải chú ý các yếu tố sau đây.

  • Vị trí của sưng bìu
  • Máu tụ dưới da bìu- độ rộng và vị trí
  • Mất da – Phần trăm và độ liên tục của mô bìu cân tunic còn lại
  • Ngõ vào và ra của vết thương bìu
  • Khám tinh hoàn và mào tinh hoàn – vị trí, liên tục, đau khi sờ và phản xạ da bìu
  • Dấu hiệu thấu quang
  • Đánh giá xem có thoát vị bẹn

Chỉ định 

Bệnh nhân có đa chấn thương trong đó có chấn thương bìu thì thứ tự ưu tiên theo ATLS. Trong khi chấn thương bìu đơn thuần thì có thể phẫu thuật thám sát.

Giải phẫu học liên quan

Da bìu được cung cấp máu bởi động mạch thẹn ngoài và những nhánh của động mạch mũ chậu ngoài. Lớp cơ dartos phía dưới lớp biểu mô, liên tục với cân Colles có rất nhiều mạch máu thấu. Lớp dartos tạo thành vách giữa bìu chia bìu thành 2 khoang, phải và trái.

Tinh hoàn, mào tinh hoàn và thành phần của thừng tinh (ống dẫn tinh, động mạch tinh trong, tĩnh mạch) được bọc trong bao tinh mạc. Niệu đạo hành và phần gần của thể hang ở ngay phần giữa sâu vào vùng vách dưới cân Buck.

Chống chỉ định

Bỏ qua một bên chấn thương bên trong bìu đặt ra vấn đề nghiệm trọng là chảy nhiều máu, sự co thắt cơ dartos làm cho cầm máu có thể tự giới hạn được ngay cả rát nát bìu. Nhiều khi tổn thương phối hợp cần phải ưu tiên phẫu thuật trước. Mất da nhiều có thể ghép da sau đó, mất da bìu hoàn toàn có thể chôn tinh hoàn vào túi dưới da nằm trong mặt trong đùi.

Điều trị nội khoa

Kháng sinh: có 2 loại kháng sinh nên điều trị trước khi có kết quả cấy kháng sinh đồ.

  • Đầu tiên, tổn thương rách nát bìu ( tai nạn làm nông, quân sự) kháng sinh với clindamycine (900 mg IV/IM mỗi 8h) và penicillin liều cao (nafcillin, 1-2 gm IV mỗi 4h) để bao phủ Clostridium perfringens và tetanus.
  • Thứ hai, điều trị súc vật cắn kháng sinh nên gồm Streptococcus species và Pasteurella multocida. Kháng sinh lựa chọn là amoxicillin/clavulanate (500-875 mg PO bid).

Điều trị phẫu thuật

Rách nát bìu

Mất một phần da bìu thì cắt lọc, cắt bỏ da bìu hoại tử, khâu lại bằng chỉ tan. Phân phối mạch máu của dartos rất co dãn có thể tạo vạc da che phần còn lại.

Mất toàn bộ da bìu cần phải ghép da. Ghép da (0.008-0.014 in) làm sao dịch có thể thoát ra và không làm cho lông mọc, 2 tinh hoàn nên khâu đính với nhau để làm cho mảnh ghép da ít di động. Mặc dù chôn dưới da đùi có thể làm trong trường hợp vết thương nhiễm trùng cho đến khi có thể ghép da, chấn thương không nhiễm trùng có thể băng ẩm hoặc khô cho đến khi có thể ghép da được.

Chấn thương kín 

Chấn thương này ít khi gây hoại tử bìu phẫu thuật hay không là tùy thuộc vào tính toàn vẹn của tinh hoàn. Trong cấp cứu khi bao trắng tinh hoàn vỡ thí có thể bảo tồn lại trong 80% các trường hợp. Rách nát hay vỡ mào tinh hoàn cần phẫu thuật cắt bỏ, chú ý bảo tồn động mạch tinh. Nếu phát hiện xoắn tinh hoàn do chấn thương bìu thì phải cố định tinh hoàn. trong lúc mỗ phải thám sát thừng tinh mù.

Xuất huyết dữ dội sau chấn thương phải thám sát cẩn thận vì có thể bướu tinh hoàn vỡ do chấn thương, phải làm siêu âm bìu cẩn thận trước khi mổ. Nếu chắc chắc hơn trong những trường hợp nghi ngờ nên rạch da vùng bẹn không chế thừng tinh trước giống như mổ ung thư tinh hoàn.

Vết thương bìu

Vết thương do đạn bắn mà tốc độ chậm cần thám sát trên và dưới vết thương, cần thiết 2 đường mỗ bẹn và bìu, luôn nghĩ trong đầu là kiểm soát chảy máu và bảo tồn tinh hoàn. Trong trường hợp đứt ngang mạch máu chúng ta có thể nối mạch máu bằng vi phẫu. Nếu động mạch tinh bị tắt nghẽn có thể cấy tinh hoàn vào động mạch thương bị dưới nhưng nếu thời gian thiếu máu nóng trên 30 phút thì khuyên không nên làm thế, đặc biệt trong trường hợp tinh hoàn bên kia bình thường.

Vết thương do đạn bắn tốc độ cao có nguy cơ cao tắt mạch và mất da. Da nên được cắt lọc cho tới khi thấy máu chảy. Dẫn lưu bắt buộc nếu tổn thương chưa được đánh giá đúng sự lạc quan nên dè cứng và giải thích với gia đình cẩn thận về kết quả.

Trước mỗ

Tối ưu nhất là làm ổn định bệnh nhân đang bị chấn thương và do đó làm chậm trễ cuộc phẫu thuật vùng bìu. Đắp gạc ướt tẩm saline, tiêm phòng uốn ván trước khi phẫu thuật triệt để.Sau mỗ

Bất động vị trí ghép da, trong trường hợp tinh hoàn cấy ghép để cho sống thì bất động phải kéo dài trong 5 ngày. Tất cả động tác thay băng đều được; tuy nhiên, trong thời gian nằm tại giường cũng phải vận động tại giường để tránh thuyên tắt tĩnh mạch sâu. Mang vớ chân trong thời gian phẫu thuật và vài ngày sau đó. Cho heparin hay kháng đông đang còn bàn cãi.

Trong trường hợp hoại tử Fournier, hay đóng vết thương một thì có thể sử dụng băng gạc có hút chân không cũng làm cho mau lành vết thương.Tương lai và bàn cãi

Có một vùng mở ra để nghiên cứu là sử dụng kĩ nghệ chế tạo mô và chất thay thề hóa sinh học sử dụng cho mô hoại tử.  Kĩ thuật mô sinh học có thể chế tạo da, nhưng còn các thành phần khác của bìu thì sao? như detrusor. Da thay thế da bìu, nhưng về mặt thẫm mĩ cũng chưa thành công lắm
Dịch theo Medscape Urology

Phẫu thuật cắt tinh hoàn tận gốc

Cắt tinh hoàn tận gốc là hình thức điều trị tận căn ung thư tinh hoàn. Ung thư tinh hoàn thường xuất hiện ở người trẻ, thường từ tuổi dậy thì tới 35 tuổi. Để điều trị thành công phải kết hợp đa mô thức như cắt tinh hoàn tận gốc, nạo hạch sau phúc mạc, hoá trị và xạ trị.

Chỉ định

Cắt tinh hoàn tận gốc được hcỉ định trong những bướu tinh hoàn nghi ung thư. Bướu tinh hoàn nên nghi ngờ khi bướu không đau, cứng, khối bướu có bờ không đều. Xác định ằng siêu âm màu bìu.

Hầu hết các trường hợp là tổn thương echo kém của tinh hoàn tăng sinh mạch máu trong tinh hoàn. Tăng alpha-fetoprotein và /hoặc human chorionic gonadotropin nên nghi ngờ ung thư tinh hoàn (germ cell type). 

Chống chỉ định

Ở bệnh nhân có khối tinh hoàn mà nghi ngờ không phải ung thư tinh hoàn nên có chẩn đoán lạoi trừ trước khi cắn tinh hoàn tận gốc. Chẳng hạn như bệnh nhân có tinh hoàn to mà có tiền căn viêm tinh hoàn trước đó, trong trường hợp này nên cho kháng sinh trước thử.

Tương tự như vậy, nếu bệnh nhân có tiền căn tăng sản tuyến thương thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia ) có nhiều khối cứng trong tinh hoàn 2 bên, thì nên sinh thiết lạnh trong lúc phẫu thuật để xác định những tổn thương nay có thể là tăng sản nốt của mào thượng thận hơn là đa bướu tế bào mầm. 

Kết quả

  • Bướu Seminoma

Sau cắt tinh hoàn và xạ trị ngoà, tỷ lệ sống còn 5 năm 98% cho bướu giai đoạn 1, và 92-94% cho bướu giai đoạn IIA. Đối với bướu có giai đoạn cao hơn sau cắt tinh hoàn tận gốc là hoá trị, tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 35-75% 

  • Bướu Nonseminomatous Germ Cell

Đối với bướu giai đoạn 1, sau cắt tinh hoàn tận gốc và nạo hạch sau phúc mạc, tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 96-100%.  Đối với bướu nhỏ nhưng giai đoạn II, điều trị với cắt tinh hoàn tận gốc và hoá trị, tỷ lệ sống 5 năm là 90%. Đối với bướu lớn giai đoạn II, mà điều trị bằng cắt tinh hoàn sau đó hoá trị và nạo hạch chậu sau phúc mạc, tỷ lệ sống sau 5 năm là 55-80%. 

Đụng chạm vào vùng bìu

Cắt tinh hoàn qua ngã bẹn là điều trị chuẩn cho ung thư tinh hoàn. Sự đụng chạm vào vùng bìu luôn xảy ra trong quá trình phẫu thuật, sinh thiết tinh hoàn, và sinh thiết tinh hoàn bằng kim nhỏ có thể làm ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Vì thế bệnh nhân có đụng chạm nhiều vùng bìu thường không thành cống với điều trị tại chỗ. Thêm vào đó, pải có chương trình theo dõi sát.

Rất nhiều báo cáo về vấn đề này, từ năm 1925 bởi Dean, người đã báo cáo 24% tái phát tại chỗ sau cắt tinh hoàn đơn giản ( cắt ngã bìu, không cột thừng tinh ). Tuy nhiên, tính chính xác của nghiên cứu này là một dấu hỏi, vì nhiều bài báo khác cho thấy định chạm bì không đồng nghĩa tới tiên lượng xấu.

Đặc biệt, 2 bài báo liên quan vấn đề này. Trong năm 1955, Capelouto và cs đã tổng kết ất nhiều báo cáo liên quan đến đụng chạm tinh hoàn xảy ra. Họ tiến hành phân tích meta để đánh giá ảnh hưởng của đụng chạm bìu có ảnh hưởng đến tiên lượng không. Mặc dù có tái phát tại chỗ gia tăng một cách có ý nghĩa, nhưng rất nhỏ (2,9% so với 0,4%). Còn đối với di căn xa là như nhau.

Trong năm 1995, Leibovitch và cs đã xuất bản nghiên ứu hồi cứu 78 trong 1,708 bệnh nhân (4.6%) ung thư dạng nonseminomatous điều trị tại Indiana University School of Medicine mà có đạng chạm bìu. Thất bại trong điều trị ở những bệnh nhân có giai đoạn A có đụng chạm bìu gia tăng. Và tỷ lệ tái phát tại chỗ là 7.7%, so sánh với cắt đúng kỹ thuật là không có trường hợp nào. Tuy nhiên tỷ lệ sống còn trong 2 nhóm là như nhau.

Cắt tinh hoàn ngã bẹn có cột thừng tinh cao, là một hình thức điều trị chuẩn cho ung thư tinh hoàn. Đụng chạm đơn thuần không làm nhễm tế bào ung thư không ảnh hưởng tiên lượng xấu. trong trường hợp bướu không có vỡ ra, quan sát cẩn thận có thể cũng đủ đối vớ việc đụng chạm bìu. Vì thấ nên chú ý điều trị hệ thống hơn là chú ý xem có tái phát tại chỗ. 

Chăm sóc chu phẫu 

Kế hoạch tiền phẫu thuật

Đo những chất đánh dấu ung thư alpha-fetoprotein, beta-human chorionic gonadotropin, và lactate dehydrogenase.Thời gian bán huỷ của alpha-fetoprotein và beta–human chorionic gonadotropin là 5-7 ngày và 24-36 giờ, tương ứng; những giá trị này rất có giá trị trong lâm sàng trong xác định sau điều trị những chất này phai về bình thường.Chụp hình phổi.

Chụp CTscan bụng và chậu.

Cho kháng sinh cefazolin tiêm mạch 1 liều 1 g trước phẫu thuật 30-60 phút nếu có đặt tinh hoàn giả trong lúc phẫu thuật.

Chuẩn bị bệnh nhân

Gây mê

  • Gây mê toàn thể hay gây tê tuỷ sống.

Tư thế bệnh nhân

  • Đặt bệnh nhân trong tư thế nằm ngữa.
  • Cạo lông vùng bụng dưới và bìu. Chuẩn bị khăn trải cho dương vật, bìu, và bụng dưới.

Theo dõi

Hậu phẫu, tác giả đề nghị nghỉ ngơi 24 giờ, băng bìu hay khố duy trì 2-3 ngày, và bắt đầu lại sinh hoạt hàng ngày sau 2-3 tuần. Theo dõi phụ thuộc vào loại ung thư và phương pháp điều trị sẽ sử dụng.

  • Bệnh nhân có Seminomas

Seminomas giai đoạn thấp (I, IIA, IIB): xạ trị. Seminomas giai đoạn cao (IIB, IIC, III) hoá trị.
Mỗi 2 tháng sau lần điều trị đầu tiên, mỗi 3 tháng trong năm thứ 2, hãy tiến hành khám lâm sàng, chụp x-quang ngựa, và xét nghiệm máu để đánh giá chất đánh dấu ung thư.
CT scan mỗi 4 tháng trong 2 năm đầu, và mỗi 6 tháng cho đến 5 năm.

  • Bệnh nhân có Nonseminomatous Germ Cell Tumors người chọn chỉ theo dõi

Tiến hành khám lâm sàng, chụp x-quang ngực và xét nghiệm máu tìm chất đánh dấu ung thư mỗi tháng trong năm đầu và mỗi 2 tháng trong năm thứ 2.

CT scan mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu tiên và mỗi 6 tháng cho tối thiểu 5 năm.  

Biến chứng

Biến chứng của cắt tinh hoàn bao gồm

  • Chảy máu, tụ máu bìu hay tụ máu sau phúc mạc.
  • Nhiễm trùng vết thương
  • Tổn thương thần kinh chậu bẹn, dẫn đến dị cảm của vùng háng và bìu cùng bên

Kỹ thuật

Cắt tinh hoàn tận gốc

Rạch da vùng bẹn trên 2 cm và song song với dây chằng bẹn, dọc theo đường nối từ lỗ bẹn trong tới lỗ bẹn sâu.

Nếu khối bướu tinh hoàn lớn thì theo đường này và tách rộng ra, hướng về phía bìu.

Tiếp tục cắt mỡ dưới da và cắt cân Camper và Scarpa.

Xác định cân cơ chéo bụng ngoài và lỗ bẹn nông.

Xẻ dọc cân chéo bụng ngoài theo đường này.

Xác định và cô lập thần kinh chậu bẹn để không phải cắt chạm nó.

Giữ 2 lá của cân chéo bụng ngoài với dụng cụ, bóc tách thừng tinh phía dưới dọc theo chiều dài của nó.

Cô lập thừng tinh tại củ mu, luồn penrose dưới nó và làm một garot ( cột chặt , tourniquet ).

Kéo dãn rộng chỗ thừng tinh chiu vào bìu với ngón tay và tách tinh hoàn.

Xác định gubernaculum cột cắt.

Xem xét lại lần cuối chẩn đoán nhìn cẩn thận, thường không cần sinh thiết lạnh.

Trong trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng, ngay cả tinh hoàn đã phóng thích, cũng nên cắt tinh hoàn bởi vì nguy cơ để lại tinh hoàn ung thư lớn hơn nguy cơ mất 1 tinh hoàn.

Chia thừng tinh làm 2 thành phần mạch máu và ống dẫn tinh, sau đkẹp cột cắt, chú ý là trên garot.

Thừng tinh phai cắt càng sát lỗ bẹn trong càng tốt, đễ lấy hết thừng tinh, làm dễ dàng sau này có nạo hạch sau phúc mạc. Để lai 1 sợ chỉ silk dài để làm dấu đẻ sau này dễ dàng xác định mặt cắt thừng tinh.

Lấy tinh hoàn ra khỏi trường mỗ gửi giải phẫu bệnh lý.

Quan sát cẩn thận vết thương, cầm máu đủ.

Trong lúc này có thể đặt tinh hoàn giả vào bìu.

Đóng cân chéo bụng trong và ngoài bằng mũi liên tục, đóng cân Scarpa mũi rời và đóng da.

Dịch từ nguồn Medscape Urology

Ung thư tinh hoàn

Ung thư tinh hoàn ( tiếng anh testicular cancer ) làm ung thư của tinh hoàn, là một thành phần trong cơ quan sinh dục nam. Ở Hoa kỳ, khoảng 7500 và 8000 trường hợp ung thư tinh hoàn mới được chẩn đoán hàng năm. Ở Anh, 200 trường hợp mới mỗi năm. Trong suốt đời sống của người đàn ông nguy cơ ung thư tinh hoàn khoảng 1 trong 250 (0,4%).

Xoắn tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn (Tiếng Anh testicular torsion) là khi thừng tinh bị xoắn, làm không có máu đến tinh hoàn, gây thiếu máu. Triệu chứng chủ yếu là, đột ngột dữ dội đau tinh hoàn. Một bất thường được biết đến như là bell-clapper deformity, trong đó tinh hoàn mất phương tiện cố định vào bìu làm cho tinh hoàn xoắn xung quanh trục của nó. Chẩn đoán bằng lâm sàng hyay bằng siêu âm. Thiếu máu không hồi phục sau 6 giờ bị xoắn, do đó chẩn đoán và điều trị phải hết sức khẩn trương để bảo vệ tinh hoàn.