CẮT TINH HOÀN BÁN PHẦN

Cắt tinh hoàn bán phần là một phương pháp thay thế cho cắt tinh hoàn toàn phần trong vài trường hợp, khi mà lúc đó chỉ định cắt tinh hoàn toàn phần là chỉ định quá mức. Phù hợp cho những bướu tinh hoàn nhỏ không sờ thấy được phát hiện tình cơ qua siêu âm bìu.[1]  Hầu hết những tổn thương này là lành tính. Cắt tinh hoàn bán phần cũng có thể áp dụng cho ung thư tinh hoàn trong vài bệnh nhân chọn lọc như chỉ có 1 tinh hoàn, hoặc trong trường hợp muốn duy trì sự sinh sản hay không muốn phụ thuộc vào testosteron thay thế.

Continue reading “CẮT TINH HOÀN BÁN PHẦN”

Tháo xoắn tinh hoàn bằng tay

Xoắn tinh hoàn là 1 cấp cứu ngoại khoa, vì nó gây thiếu máu tinh hoàn gây hoại tử và teo tinh hoàn. Sưng tinh hoàn cấp tinh ở trẻ em nên nghĩ ngay đến xoắn trừ khi có chứng minh ngược lại, chậm trễ trong chẩn đoán có thể làm mất tinh hoàn. Trong 2/3 các trường hợp có thể hỏi bệnh sử và khám lâm sàng chẩn đoán được bệnh. Nếu nghi ngờ xoắn tinh hoàn nên mời khám bác sĩ chuyên khoa tiết niệu và làm chẩn đoán hình ảnh để có chẩn đoán xác định càng sớm càng tốt. Ở trẻ lớn nguyên nhân xoắn tinh hoàn là nguyên nhân hàng đầu gây mất tinh hoàn.

Phẫu thuật cho bướu Wilms

Bướu Wilms, điều trị bao gồm phẫu thuật (cắt thận toàn phần hay bán phần) là ung thư đứng hàng thứ 5 ở trẻ em và là ung thư thận hàng đầu ở trẻ em. Điều trị bướu Wilms là một điển hình thành công do áp dụng kết hợp đa mô thức dựa theo National Wilms’ Tumor Study Group (NWTSG) và Societe Internationale d’Oncologie Pediatrique (SIOP).
Trong 50 năm qua, chỉ với phẫu thuật thì tỷ lệ sống còn sau 2 năm sau cắt thận chỉ là 20%. Sau này kết hợp xạ trị hỗ trợ thì tỷ lệ sống còn tăng lên 50%. Nhờ vào sự kết hợp của các nhà ung thư học, phẫu thuật, giải phẫu bệnh và với những thuốc mới vincristine, dactinomycin (actinomycin D), và doxorubicin, thì tỷ lệ sống còn trong thế kỷ 20 lên 90%.

Continue reading “Phẫu thuật cho bướu Wilms”

Nạo hạch chậu trong ung thư tiết niệu

Nạo hạch chậu, tiếng anh là pelvic lymph node dissection (PLND) ( bài nay dùng từ viết tắt PLND), có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư tiết niệu như trong hầu hết ung thư bàng quang và tiền liệt tuyến. Những ung thư khác bao gồm ung thư niệu đạo ung thư dương vật. PLND cũng có vai trò trong ung thư sản khoa cũng như bệnh lý ác tính vùng chậu. Bài này chỉ đề cập tới ung thư tiết niệu

Phẫu thuật mở rộng bàng quang

Phẫu thuật mở rộng bàng quang ( tiếng anh bladder augmentation hay augmentation cystoplasty )  là phẫu thuật cho người lớn hay trẻ em dung tích bàng quang không đủ hay độ dãn nở của cơ detrusor yếu (adequate bladder capacity or detrusor compliance). Đối với nhiều bệnh nhân, phẫu thuật này cho phép phục hồi lại chức năng chứa đựng an toàn của bàng quang để bảo vệ chức năng đường tiểu trên (thận).

Phẫu thuật cắt tinh hoàn tận gốc

Cắt tinh hoàn tận gốc là hình thức điều trị tận căn ung thư tinh hoàn. Ung thư tinh hoàn thường xuất hiện ở người trẻ, thường từ tuổi dậy thì tới 35 tuổi. Để điều trị thành công phải kết hợp đa mô thức như cắt tinh hoàn tận gốc, nạo hạch sau phúc mạc, hoá trị và xạ trị.

Chỉ định

Cắt tinh hoàn tận gốc được hcỉ định trong những bướu tinh hoàn nghi ung thư. Bướu tinh hoàn nên nghi ngờ khi bướu không đau, cứng, khối bướu có bờ không đều. Xác định ằng siêu âm màu bìu.

Hầu hết các trường hợp là tổn thương echo kém của tinh hoàn tăng sinh mạch máu trong tinh hoàn. Tăng alpha-fetoprotein và /hoặc human chorionic gonadotropin nên nghi ngờ ung thư tinh hoàn (germ cell type). 

Chống chỉ định

Ở bệnh nhân có khối tinh hoàn mà nghi ngờ không phải ung thư tinh hoàn nên có chẩn đoán lạoi trừ trước khi cắn tinh hoàn tận gốc. Chẳng hạn như bệnh nhân có tinh hoàn to mà có tiền căn viêm tinh hoàn trước đó, trong trường hợp này nên cho kháng sinh trước thử.

Tương tự như vậy, nếu bệnh nhân có tiền căn tăng sản tuyến thương thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia ) có nhiều khối cứng trong tinh hoàn 2 bên, thì nên sinh thiết lạnh trong lúc phẫu thuật để xác định những tổn thương nay có thể là tăng sản nốt của mào thượng thận hơn là đa bướu tế bào mầm. 

Kết quả

  • Bướu Seminoma

Sau cắt tinh hoàn và xạ trị ngoà, tỷ lệ sống còn 5 năm 98% cho bướu giai đoạn 1, và 92-94% cho bướu giai đoạn IIA. Đối với bướu có giai đoạn cao hơn sau cắt tinh hoàn tận gốc là hoá trị, tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 35-75% 

  • Bướu Nonseminomatous Germ Cell

Đối với bướu giai đoạn 1, sau cắt tinh hoàn tận gốc và nạo hạch sau phúc mạc, tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 96-100%.  Đối với bướu nhỏ nhưng giai đoạn II, điều trị với cắt tinh hoàn tận gốc và hoá trị, tỷ lệ sống 5 năm là 90%. Đối với bướu lớn giai đoạn II, mà điều trị bằng cắt tinh hoàn sau đó hoá trị và nạo hạch chậu sau phúc mạc, tỷ lệ sống sau 5 năm là 55-80%. 

Đụng chạm vào vùng bìu

Cắt tinh hoàn qua ngã bẹn là điều trị chuẩn cho ung thư tinh hoàn. Sự đụng chạm vào vùng bìu luôn xảy ra trong quá trình phẫu thuật, sinh thiết tinh hoàn, và sinh thiết tinh hoàn bằng kim nhỏ có thể làm ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Vì thế bệnh nhân có đụng chạm nhiều vùng bìu thường không thành cống với điều trị tại chỗ. Thêm vào đó, pải có chương trình theo dõi sát.

Rất nhiều báo cáo về vấn đề này, từ năm 1925 bởi Dean, người đã báo cáo 24% tái phát tại chỗ sau cắt tinh hoàn đơn giản ( cắt ngã bìu, không cột thừng tinh ). Tuy nhiên, tính chính xác của nghiên cứu này là một dấu hỏi, vì nhiều bài báo khác cho thấy định chạm bì không đồng nghĩa tới tiên lượng xấu.

Đặc biệt, 2 bài báo liên quan vấn đề này. Trong năm 1955, Capelouto và cs đã tổng kết ất nhiều báo cáo liên quan đến đụng chạm tinh hoàn xảy ra. Họ tiến hành phân tích meta để đánh giá ảnh hưởng của đụng chạm bìu có ảnh hưởng đến tiên lượng không. Mặc dù có tái phát tại chỗ gia tăng một cách có ý nghĩa, nhưng rất nhỏ (2,9% so với 0,4%). Còn đối với di căn xa là như nhau.

Trong năm 1995, Leibovitch và cs đã xuất bản nghiên ứu hồi cứu 78 trong 1,708 bệnh nhân (4.6%) ung thư dạng nonseminomatous điều trị tại Indiana University School of Medicine mà có đạng chạm bìu. Thất bại trong điều trị ở những bệnh nhân có giai đoạn A có đụng chạm bìu gia tăng. Và tỷ lệ tái phát tại chỗ là 7.7%, so sánh với cắt đúng kỹ thuật là không có trường hợp nào. Tuy nhiên tỷ lệ sống còn trong 2 nhóm là như nhau.

Cắt tinh hoàn ngã bẹn có cột thừng tinh cao, là một hình thức điều trị chuẩn cho ung thư tinh hoàn. Đụng chạm đơn thuần không làm nhễm tế bào ung thư không ảnh hưởng tiên lượng xấu. trong trường hợp bướu không có vỡ ra, quan sát cẩn thận có thể cũng đủ đối vớ việc đụng chạm bìu. Vì thấ nên chú ý điều trị hệ thống hơn là chú ý xem có tái phát tại chỗ. 

Chăm sóc chu phẫu 

Kế hoạch tiền phẫu thuật

Đo những chất đánh dấu ung thư alpha-fetoprotein, beta-human chorionic gonadotropin, và lactate dehydrogenase.Thời gian bán huỷ của alpha-fetoprotein và beta–human chorionic gonadotropin là 5-7 ngày và 24-36 giờ, tương ứng; những giá trị này rất có giá trị trong lâm sàng trong xác định sau điều trị những chất này phai về bình thường.Chụp hình phổi.

Chụp CTscan bụng và chậu.

Cho kháng sinh cefazolin tiêm mạch 1 liều 1 g trước phẫu thuật 30-60 phút nếu có đặt tinh hoàn giả trong lúc phẫu thuật.

Chuẩn bị bệnh nhân

Gây mê

  • Gây mê toàn thể hay gây tê tuỷ sống.

Tư thế bệnh nhân

  • Đặt bệnh nhân trong tư thế nằm ngữa.
  • Cạo lông vùng bụng dưới và bìu. Chuẩn bị khăn trải cho dương vật, bìu, và bụng dưới.

Theo dõi

Hậu phẫu, tác giả đề nghị nghỉ ngơi 24 giờ, băng bìu hay khố duy trì 2-3 ngày, và bắt đầu lại sinh hoạt hàng ngày sau 2-3 tuần. Theo dõi phụ thuộc vào loại ung thư và phương pháp điều trị sẽ sử dụng.

  • Bệnh nhân có Seminomas

Seminomas giai đoạn thấp (I, IIA, IIB): xạ trị. Seminomas giai đoạn cao (IIB, IIC, III) hoá trị.
Mỗi 2 tháng sau lần điều trị đầu tiên, mỗi 3 tháng trong năm thứ 2, hãy tiến hành khám lâm sàng, chụp x-quang ngựa, và xét nghiệm máu để đánh giá chất đánh dấu ung thư.
CT scan mỗi 4 tháng trong 2 năm đầu, và mỗi 6 tháng cho đến 5 năm.

  • Bệnh nhân có Nonseminomatous Germ Cell Tumors người chọn chỉ theo dõi

Tiến hành khám lâm sàng, chụp x-quang ngực và xét nghiệm máu tìm chất đánh dấu ung thư mỗi tháng trong năm đầu và mỗi 2 tháng trong năm thứ 2.

CT scan mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu tiên và mỗi 6 tháng cho tối thiểu 5 năm.  

Biến chứng

Biến chứng của cắt tinh hoàn bao gồm

  • Chảy máu, tụ máu bìu hay tụ máu sau phúc mạc.
  • Nhiễm trùng vết thương
  • Tổn thương thần kinh chậu bẹn, dẫn đến dị cảm của vùng háng và bìu cùng bên

Kỹ thuật

Cắt tinh hoàn tận gốc

Rạch da vùng bẹn trên 2 cm và song song với dây chằng bẹn, dọc theo đường nối từ lỗ bẹn trong tới lỗ bẹn sâu.

Nếu khối bướu tinh hoàn lớn thì theo đường này và tách rộng ra, hướng về phía bìu.

Tiếp tục cắt mỡ dưới da và cắt cân Camper và Scarpa.

Xác định cân cơ chéo bụng ngoài và lỗ bẹn nông.

Xẻ dọc cân chéo bụng ngoài theo đường này.

Xác định và cô lập thần kinh chậu bẹn để không phải cắt chạm nó.

Giữ 2 lá của cân chéo bụng ngoài với dụng cụ, bóc tách thừng tinh phía dưới dọc theo chiều dài của nó.

Cô lập thừng tinh tại củ mu, luồn penrose dưới nó và làm một garot ( cột chặt , tourniquet ).

Kéo dãn rộng chỗ thừng tinh chiu vào bìu với ngón tay và tách tinh hoàn.

Xác định gubernaculum cột cắt.

Xem xét lại lần cuối chẩn đoán nhìn cẩn thận, thường không cần sinh thiết lạnh.

Trong trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng, ngay cả tinh hoàn đã phóng thích, cũng nên cắt tinh hoàn bởi vì nguy cơ để lại tinh hoàn ung thư lớn hơn nguy cơ mất 1 tinh hoàn.

Chia thừng tinh làm 2 thành phần mạch máu và ống dẫn tinh, sau đkẹp cột cắt, chú ý là trên garot.

Thừng tinh phai cắt càng sát lỗ bẹn trong càng tốt, đễ lấy hết thừng tinh, làm dễ dàng sau này có nạo hạch sau phúc mạc. Để lai 1 sợ chỉ silk dài để làm dấu đẻ sau này dễ dàng xác định mặt cắt thừng tinh.

Lấy tinh hoàn ra khỏi trường mỗ gửi giải phẫu bệnh lý.

Quan sát cẩn thận vết thương, cầm máu đủ.

Trong lúc này có thể đặt tinh hoàn giả vào bìu.

Đóng cân chéo bụng trong và ngoài bằng mũi liên tục, đóng cân Scarpa mũi rời và đóng da.

Dịch từ nguồn Medscape Urology

Phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến toàn phần qua ngã tầng sinh môn

Những nghiên cứu bàn đầu về giải phẫu học và đường tiếp cận tiền liệt tuyến qua ngã tầng sinh môn được thực hiện bởi các nhà phẫu thuật Đức vào cuối năm 1800. Trong năm, 1867 Billroth thực hiện cắt tiền liệt tuyến qua tầng sinh môn đầu tiên.