Tổn thương niệu quản trong phẫu thuật sản phụ khoa

Tổn thương niệu quản rất thường gặp trong phẫu thuật sản phụ khoa. Nhiều hơn tổn thương bàng quang hay trực tràng. Tổn thương niệu quản gây những hậu quả nghiệm trọng, gây dò niệu quản âm đạo, thận ứ nước, có thể mất thận đặc biệt nếu phát hiện trễ sau phẫu thuật. Chính vì vậy mà tổn thương niệu quản thường gậy nhiều rắc rối pháp lý cho phẫu thuật viên sản phụ khoa. Vì vậy phát hiện ngay trong lúc mổ và xử lý thích hợp.

Lịch sử 

Berard (1841) và Simon (1869) bác cáo phẫu thuật chỉnh sửa tổn thương niệu quản trong phẫu thuật sản phụ khoa. Tuy nhiên chi tiết phẫu thuật này không được báo cáo. Trong những năm 1900, Bác sĩ John Sampson, khi đó là thành viên trẻ của Đại Học Johns Hopkins, thực hiện nghiên cứu có hệ thống về niệu quản. trong 100 năm tới, phẫu thuật sản phụ khoa phát triển, có nhiều cải tiến để hiểu nguyên nhân phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị tổn thương niệu quản do nguyên nhân thầy thuốc. 

Vấn đề

Tổn thương niệu quản là tổn thương trong lúc phẫu thuật được nhận ra ngay hay sau đó làm cho thận và niệu quản không hoạt động bình thường nữa. Tổn thương có thể làm tắc nghẽn niệu quản ( do cột nhầm, hay do làm đứt ). Nếu tổn thương niệu quản không nhận ra được có thể làm tắc nghẽn niệu quản mạn tính 9 do đốt hay do thiếu máu), hay tạo lỗ dò. Dịch tể học

Tầng suất; khoảng 1% với tần suất gặp cao trong trường hợp phẫu thuật cắt tử cung qua ngã bụng, hay cắt một phần tay vòi. bệnh nhân có xạ trị vùng chậu, Hay phẫu thuật rộng vùng chậu có nguy cơ tổn thương niệu quản.Tổn thương niệu quản trong phẫu thuật nội soi cũng khác nhau, có báo cáo là tương đương với mổ hở về tỷ lệ gây tai biến trên niệu quản, có tác giả khác cho rằng tỷ lệ cao hơn trong mổ nội soi, tuy nhiên cần phải có nhiều nghiên cứu hơn để có kết luận chính xác.[1, 2]

Cần đặt stent nhỏ để giúp xác định vị trí của niệu quản trong quá trình mổ nội soi để phòng ngừa tổn thương niệu quản. Nếu stent không thấy trong quá trình nội soi thì nên làm 4 bước sau đây:

  • Chỉnh lại ánh sáng trong máy nội soi
  • Thay đổi camera vào cái port khác
  • Xác định niệu quản nơi mà có thể thấy được, bóc tách xuống dưới trường mổ

Nguyên nhân

Những cơ chế thông dụng nhất làm tổn thương niệu quản như sau trong lúc phẫu thuật.

  • Làm dập niệu quản do đặt clamp không đúng
  • Cột và khâu niệu quản
  • Cắt ngang niệu quản, một phần hay toàn phần
  • Làm gập góc niệu quản
  • Niệu quản thiếu máu do đốt điện
  • Cắt bỏ một đoạn niệu quản

Một vài kết hợp với những tổn thương này có thể xảy ra làm cho tổn thương niệu quản dễ dàng trong phẫu thuật. Bao gồm, tử cung lớn hơn 12 tuần thai, nang buồng trứng 4 cm hay hơn, lạc nội mạc tử cung, viêm vùng chậu mạn tính, trước đây có phẫu thuật vùng bụng, xạ trị , hay có ung thư giai đoạn tiến xa, bất thường giải phẫu đường tiết niệu.

Sinh lý bệnh học

Sinh lý bệnh học của tổn thương niệu quản phục thuộc vào nhiều yếu tô, như là kiểu chấn thương, chấn thương được phát hiện khi nào. Rất nhiều hậu quả có thể xảy ra sau chấn thương niệu quản. Gồm có, lành tự nhiên, thận ứ nước, hẹp niệu quản với thoát nước tiểu ra ngoài, hẹp niệu quản với uré máu cao.

Lành tự nhiên

Nếu chấn thương niệu quản ít, thì dễ dàng phục hồi được, niệu quản có thể dễ dàng lành hoàn toàn và không có hậu quả gì. Ví dụ như cột nhầm niệu quản mà có thể phát hiện trong lúc phẫu thuật thì có thể cắt bỏ mối chỉ đó và sau đó cũng không để lại hậu quả gì.

Thận ứ nước

Nếu cột hoàn toàn niệu quản thì nước tiểu bên thận đó không xuống bàng quang được. hậu quả làm thận ứ nước và thay đổi chức năng thận bên đó, có triệu chứng hay không có triệu chứng. Nếu nước tiểu bên thận này nhiễm trùng thì có thể gây ra thận ứ nước nhiễm trùng hay ứ mủ.

Hoại tử niệu quản với thoát nước tiểu ra ngoài

Nếu cột niệu quản hoàn toàn mà không nhận ra, thì một đoạn của niệu quản sẽ hoại tử. Hoại tử này làm thành niệu quản trở nên yếu và thoát nước tiểu ra ngoài mô xung quanh niệu quản. Nếu thông vào phúc mạc sẽ gây báng bụng. Nếu báng bụng do nước tiểu xảy ra thì có thể gây viêm phúc mạc. Nếu phúc mạc không bị tổn thương thì nước tiểu vẫn còn phía sau phúc mạc.

Hẹp niệu quản

Hẹp niệu quản có thể xảy ra nếu bao ngoài của niệu quản bị tổn thương hoặc do đốt điện. Vì lớp ngoài là lớp có nhiều mạch máu nuôi niệu quản, có thể bị tổn thương do xé rách hay do dao điện. Dần dần gây thiếu máu hẹp niệu quản , gây thận ứ nước cùng bên tổn thương

Chất uré máu cao

Chất uré máu cao khi cả hai niệu quản đều bị tắc nghẽn, hay xảy ra trong một thận mà thận đó là thận độc nhất. Vô niệu xảy ra tức thời với uré màu tăng cao. Điều này cần thiệt phải can thiệp để bảo vệ chức năng thận.

Triệu chứng lâm sàng

Tổn thương niệu quản có thể được phát hiện sau khi mổ hay trong khi mổ sản phụ khoa. Trong lúc mổ nếu thấy tổn thương niệu quản nên mời bác sĩ niệu khoa, cách này là điều trị tốt nhất cho tổn thương niệu quản, nối niệu quản ngay trong cùng lúc với phẫu thuật sản phụ khoa. Khoảng 70% các trường hợp phát hiện sau phẫu thuật, khi đó bệnh nhân có triệu chứng đau lưng, liệt ruột kéo dài, sốt, âm đạo ra nước, creatinine máu cao. Trong trường hợp tổn thương 2 niệu quản dấu hiệu lâm sàng đầu tiên là vô niệu.

 

Đau vùng bẹn, đề kháng góc sườn lưng, tiểu máu không giải thích được, dịch thoát ra từ âm đạo, đau bụng dưới hay khối vùng chậu.

Giải phẫu liên quan

Niệu quản đoạn xa rất gần mạch máu của tử cung. Vì vậy rất dễ xảy ra tổn thương niệu quản trong phẫu thuật tiết niệu. Đoạn dễ xảy ra nữa là đoạn niệu quản bắt ngang qua cung chậu (pelvic brim).

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

  • Nếu phát hiện trong lúc mổ thì không cần làm gì thêm
  • Nếu nghi ngờ sau phẫu thuật, làm công thức máu, điện giải, BUN và creatinine, đánh giá nhiễm trùng và chức năng thận.
  • Trong trường hợp có báng bụng mà nghi là nước tiểu, có thể chọc hút định lượng nồng độ creatinine

Hình ảnh học

  • Nếu phát hiện thương tổn trong lúc mổ có thể soi bàng quang đặt thông niệu quản bơm chất cản quan xem thuốc có thông lên thận không, nếu thuốc thông lên thận thì có thể điều trị bảo tồn.
  • Nếu nghi ngờ sau phẫu thuật, thì nên làm UIV, CT scan bụng và chậu có thuốc cản quang, siêu âm thận và chụp niệu quản bể thận ngược chiều.
  • Hầu hết các bác sĩ niệu tin rằng UIV đánh giá sự toàn vẹn của niệu quản rất tốt trong tổn thương niệu quản. Không giống như siêu âm hay chụp hình niệu quản-bể thận ngược chiều. UIV còn đánh giá chức năng thận cùng bên, và dẫn lưu nước tiểu của niệu quản qua nhiều phim. Thận ứ nước hay giaá đoạn niệu quản, thoát nước tiểu ra bên ngoài đều có thể thấy được.
  • CT scan có thể đán giá chức năng thận 2 bên, và dẫn lưu nước tiểu 2 bên. Là xét nghiệm có thể đánh giá những tổn thương kết hợp.
  • Siêu âm thận là phương pháp không xâm hại có thể thấy thận và độ ứ nước với độ nhạy rất cao.

Những xét nghiệm khác

Nếu trong lúc phẫu thuật còn nghi ngờ tổn thương niệu quản thì có thể tiêm 10mL indigo carmine hay methylen blue với 20mL furosemide có thể định vị được vị trí tổn thương niệu quản.

Sau mổ nếu thấy dịch ra nhiều âm đạo thì nghi ngờ tổn thương dò niệu quản – âm đạo hay dò bàng quang âm đạo. Có thể làm nghiệm pháp Pyridium bằng cách đặt vào âm đạo mấy cục bông và bơm vào bàng quang qua thông niệu đạo Pyridium . Miếng bông sẽ chuyển sang màu cam nếu có dò bàng quang tuy nhiên có thể tồn tại cả hai loại dò.

Điều trị nội khoa

Không có điều trị nôi khoa cho tổn thương niệu quản; tuy nhiên những tổn thương phối hợp phải điều trị nội khoa.

Điều trị ngoại khoa

Phụ thuộc vào loại tổn thương, vị trí tổn thương, thời gian phát hiện mà có những xử trí ngoại khoa khác nhau, đơn giản nhất là cắt bỏ mối chỉ khâu vào niệu quản, tới mở niệu quản ra da. Hay thường gặp nữa là đặt thông niệu quản, cắt đoạn niệu quản, cắm niệu quản này vào niệu quản kia

Theo dõi

Nếu có mối chỉ hay clip phạm vào niệu quản thì nên mở ra ngay. Sau đó quan sát nhu động của niệu quản. Nếu có như động tốt thì thô, nếu không thì phải theo dõi sát.

Đặt thông niệu quản kèm xẻ niệu quản

Thành niệu quản thiếu máu thì nên cắt bỏ và sau đó đặt thông niệu quản qua soi bàng quang làm nòng mà theo đó niệu quản sẽ lành và thông niệu quản có thể dẫn lưu nước tiểu từ thận tốt. Thông này cũng giống như cây nong di động lên xuống trong niệu quản khi bệnh nhân thở.

Cũng nên xẻ niệu quản trước khi đặt thông niệu quản. Davis mô tả năm 1943, xẻ niệu quản để hở và đặt thông niệu quản, niệu quản có tể tự lành trên thông và rút sau 6 tuần.[3] Tỷ lệ thành công của phương pháp này 80% trong 3 năm.

Cắt niệu quản và nối lại niệu quản-niệu quản

Thiếu máu và hoại tử là thường gặp ở bệnh nhân chấn thương niệu quản. Tốt nhất là cắt đoạn niệu quản rồi nối lại. Nếu niệu quản tổn thương trên vành chậu ( pelvic brim), cách đơn giản nhất là nối niệu quản vào niệu quản, chí định khi mất niệu quản một đoạn ngắn hơn 2 cm.Nối niệu quản vào niệu quản

Nếu mất đoạn niệu quản nhiều không thể nối niệu quản-niệu quản. Thì có thể nối niệu quản này vào niệu quản kia. Chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật này là bướu niệu mạc của niệu quản, trào ngược niệu quản đối bên, xạ trị vùng chậu, bây giờ được xem là chống chỉ định cho vài bác sĩ niệu.

Ureteroneocystostomy

Làm niệu quản bằng bàng quan. Nếu tổn thương dưới vành chậu (pelvic brim). Nôi niệ quản-niệu quản khó khăn. Trong tình huống này nên làm ureteroneocystostomy, hoặc là psoas hitch hoặc là Boari flap, trong đó bàng quang kéo lên cao tiếp cận niệu quản bòn lại. Boari flap áp dụng ở bệnh nhân có xạ trị vùng chậu, ung thư bàng quang, bất cứ nguyên nhân gì có dầy thành bàng quang.

Boari flap
Psoas hitch hay bàng quang cơ thăng

Theo emedicine.medscape.com/urology