Áp – xe tiền liệt tuyến là gì?

Hỏi: Tôi là một bệnh nhân 56 tuổi có rất nhiều vấn đề với cơ quan sinh dục và đường tiểu của tôi, vì thế mà bác sĩ tiến hành điều trị kháng sinh cho tôi. Nhưng tôi không khỏe hơn. Bây giờ bác sĩ lại nói có thể tôi bị áp-xe tiền liệt tuyến. Vậy bệnh đó có nghĩa là gì vậy ? và điều trị là gì ? tại sao trước đây bác sĩ nói tôi mắc các bệnh khác nhau vậy ?

Continue reading “Áp – xe tiền liệt tuyến là gì?”

Áp – xe tiền liệt tuyến là gì?

Hỏi :
Tôi là một bệnh nhân 56 tuổi có rât nhiều vấn đề với cơ quan sinh dục và đường tiểu của tôi, vì thế mà bác sĩ tiến hành điều trị kháng sinh cho tôi. Nhưng tôi không khỏe hơn. Bây giờ bác sĩ lại nói có thể tôi bị áp-xe tiền liệt tuyến. Có nghĩa là gì vậy ? và điều trị là gì ? tại sao trước đây bác sĩ nói tôi mắc các bệnh khác nhau vậy ?
Trả lời : 
 

 

Áp – xe tiền liệt tuyến là một bệnh. Tôi đề nghị bạn thảo luận vớibác sĩ của bạn là chủ yếu. Đặc biệt nếu bác sĩ của bạn là bác sĩ tiết niệu thì ông ấy có thể giúp ích cho bạn đó. Viêm tiền liệt tuyến do vi trùng là tình trạng nhiễm trùng tiền liệt tuyến của bạn. Tiền liệt tuyến như ông biết là cơ quan của hệ tiết niệu sinh sản nam giới. Không may mắn là tiền liệt tuyến nằm rất sâu trong cơ thể con người, nằm sâu trong vùng chậu. Cách sờ được nó phải qua hậu môn trực tràng. Vì nhiễm trùng tiền liệt tuyến là gây viêm cơ quan này nên đau, bác sĩ nghi do vi trùng nên tiền hành điều trị kháng sinh. Một áp – xe có nghĩa là một dạng nhiễm trùng, nhiễm trùng khu trú hình thành một khối to. Khối áp xe này có một hàng rào xung quanh ngăn cản kháng sinh thấm vào bên trong. Do đó, áp-xe xảy ra khi nhiễm trùng ban đầu không  được điều trị kịp thời và hoặc vi trùng quá mạnh cho nên kháng sinh không có tác dụng. Vì thế mà điều trị một áp-xe song song với kháng sinh phải dẫn lưu mủ ra ngoài. Có thể qua niệu đạo hay qua trực tràng . Điều trị kháng sinh phải kéo dài 1 tháng đến một tháng rưỡi.  

Nhiễm trùng tiểu và phụ nữ mang thai

Trong thai kỳ cơ thể thai phụ thay đổi vì hóc-môn thay đổi, và thai làm tử cung lớn nên tắc nghẽn hay trào ngược niệu quản. Niệu đạo phụ nữ ngắn kèm yếu tố vệ sinh kém đi trong thời kỳ mang thai mà dễ bị nhiễm trùng tiểu. Phụ nữ mang thai mà nhiễm trùng tiểu phải xem như là người đang bị suy giảm miễn dịch bị nhiễm trùng tiểu nên phải lưu ý đặc biệt.

Định nghĩa 


Nhiễm trùng tiểu là khi có ít nhất 100.000 vi khuẩn trong 1 ml nước tiểu ở bệnh nhân không có triệu chứng, hay chỉ cần 100 vi khuẩn trong ml nước tiểu kèm với tiểu mủ (có trên 7 bạch cầu/ml nước tiểu) ở người có triệu chứng.

 
Vi trùng nước tiểu mà không có triệu chứng
 
Được định nghĩa như là có hơn 100.000 vi trùng trong 1 ml nước tiểu mà bệnh nhân không có triệu chứng, trong 2 lần thử nước tiểu liên tiếp. Nếu không có điều trị thì sẽ chuyển sang viêm bàng quang 40%, 25-30% viêm đài bểthận cấp.
 
Viêm bàng quang cấp
 
Có thể do vi trùng và không do vi trùng. Chiếm 1% ở phụ nữ có thai, mà trước đó 60% có thể thử nước tiểu là bình thường. Dấu hiệu là tiểu gắt, tiểu đau trên xương mu, tiếu máu , tiểu thường xuyên và tiểu đêm. Biến chứng viêm đường tiểu trên 15-50%.
 
Viêm đài bể thận cấp
 
Chiếm 2% phụ nữ có thai. Triệu chứng là sốt, đau lưng, ấn vùng hông lưng đau, tiểu nhiều lần, buồn nôn và nôn.

Nguyên nhân


Vi trùng E coli chiếm 90% các trường hợp. Các vi trùng khác là Klebsiella pneumoniae(5%), Proteus mirabilis (5%), Enterobacter species(3%), Staphylococcus saprophyticus (2%) Group B beta-hemolytic Streptococcus (GBS;1%) Proteus species (2%).
  • Tiền sản giật : dễ bị nguy cơ nhiễm trùng tiểu
  • Mổ bắt con: dễ bị nguy cơ nhiễm trùng tiểu 2,7 lần

 

Triệu chứng 


Hỏi bệnh sử: bệnh nhân có tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu nhiều lần, tiểu đau trên xương mu, tiểu đêm, tiếu máu. Nếu bệnh nhân có viêm đài bể thận cấp thì triệu chứng rầm rộ hơn như: sốt nhiệt độ trên 39,5 độ C, đau góc sường lưng, buồn nôn, nôn chán ăn, mệt mỏi. 

 
Khám lâm sàng: Bệnh nhân có những dấu hiệu liên quan đến có thai. nếu nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng có thể khám không thấy gì đặc biệt.  Khám ấn vùng trên xương mu hoặc hông lưng đau hoặc đề kháng. Khám vùng chậu xem có viêm cổ tử cung hay viêm âm đạo không. Không quên nghe tim thai tùy vào tuổi thai. 

Cận lâm sàng


Thử máu: công thức máu, điện giải đồ, creatinin máu , BUN
 
Thử nước tiểu:
 
Tất cả thai phụ nên thử nước tiểu lúc mang thai được 12-16 tuần. Để có thể phát hiện những trường hợp nhiễm trùng tiểu không triệu chứng cũng như có thể phát hiện đường trong nước tiểu. Nên lấy nước tiểu giữa dòng với kỹ thuật lấy nước tiểu đúng đắng.
 
Nếu bệnh nhân không tiểu được nên đặt thông tiểu.
 
Cấy nước tiểu
 
Được chỉ định trong những trương hợp sau đây

  • Nhiễm trùng tiểu tái phát
  • Viêm đài bể thận cấp
  • Không đáp ứng với điều trị ban đầu
  • Gần đây có đặt thông, hay thao tác qua ngã niệu đạo
  • Bệnh nhân phải nhập viện


Tổng phân tích nước tiểu
 
Có hiện diện bạch cầu, hồng cầu và Nitrite. Có độ nhạy 97-100% nhưng độ đặc hiệu thấp 25%-67%. Thử nước tiểu bằng que (dipstick) đánh giá nitrite và leucocyte esterase khác với cấy nước tiểu có độ nhạy 50% tới 92% và độc đặc hiệu 86% – 97%.
 
Siêu âm và x-quang hệ niệu có tiêm cản quang.
 
Trừ khi có nghi ngờ bất thường giải phẫu học, thông thường đánh giá ban đầu bằng hình ảnh học là không cần thiết.  Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 24-48 giờ thì cần đánh giá hình ảnh học. Trong trường hợp nghi ngờ viêm đài bể thận cấp hay có sỏi tiết niệu. Vì 2 bệnh đó có triệu chứng gần giống nhau. 50-67% sỏi đường tiết niệu phát hiện tình cờ trong thai kỳ có thể tiểu ra ngoài theo đường tự nhiên.  Chụp UIV có giới han, chụp sau khi tiêm chất cản quan sau 30 phút cũng được chỉ định nếu nghi ngờ có tắc nghẽn, phát hiện vị trí tắc nghẽn.

Điều trị


Vì có biến chứng nguy hiểm cho cả mẹ và thai, nên điều trị nhiễm trùng tiểu có triệu chứng và không có triệu chứng.


  • Kháng sinh thích hợp
  • Uống nhiều nước
  • Nhập viện nếu trong thể nặng
Biện pháp thay đổi hành vi
 
Có tác dụng hạn chế nhiễm trùng, chống nhiễm trùng tái phát
  • Không tắm ngâm mình trong bồn tắm
  • Khi đi vệ sinh, không chùi theo hướng từ sau ra trước, dễ mang vi trùng từ hậu môn lên niệu đạo
  • Rửa tay trước khi đi toalét
  • Lau khô tầng sinh môn sau vệ sinh
  • Sử dụng xà phòng nước chứ không nên xà xà phòng cục
  • Rừa quanh niệu đạo trước khi tắm


Kháng sinh cho không có triệu chứng
  • Cephalexin 500 mg 4 lần ngày
  • Ampicillin 500 mg 4 lần ngày
  • Nitrofurantoin 100 mg 2 lần ngày
  • Sulfisoxazole 1 g 4 lần ngày


Trong 1, 3, 7, 10-14 ngày tùy theo trường hợp
 
Viêm đài bể thận cấp
 
Phải nhập viện, cho kháng sinh tiêm mạch cephalosposin và aminoglycoside. Truyền dịch để bù dịch cho bệnh nhân. Sốt thì sử dụng acetaminophen. Sinh non có thể xảy ra nên phải cẩn thận đặc biệt nếu nhỏ hơn 24 tuần tuổi có thể bị xẩy thai.
 
Trước khi bệnh nhân xuất viện phải giáo dục, hướng dẫn bệnh nhân cẩn thận
 
Phẫu thuật
 
Nếu có tắc nghẽn thì có thể đặt thông JJ ngược dòng, không nên lấy sỏi hay tán sỏi ngoài cơ thể ngay. Nếu phải phẫu thuật thì tốt  nhất là tam cá nguyệt thứ hai, vì nếu trong tam cá nguyệt thứ nhất có thể gây xảy thai, tam cá nguyệt thứ 3 thì dễ sinh non.

Tiên lượng

  • Hầu hết bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu có tiên lượng tốt , ngoài ra có biến chứng nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, giảm huyết áp.
  • Có thể ảnh hưởng lên thai qua đường nhau thai, nội độc tố vi khuẩn gây tổn thương mạch máu nhau thai làm máu đến não của thai nhi ít đi.
  • Nếu không điều trị sẽ sinh non, sinh thiếu cân, thiếu máu, nhiễm trùng ối, tiền sản giật.
  • Áp xe quanh thận, suy thận, sốc nhiễm trùng, rối loạn đông máu. Tổn thương phổi chiếm 2% trong thể viêm đài bể thận cấp

Viêm bàng quang ở phụ nữ

viêm bàng quang

Nhiễm trùng tiểu hay thường gặp ở phụ nữ, mà phần lớn là viêm bàng quang. Ngoài ra có những dạng nhiễm trùng tiểu khác, những danh từ khác như viêm đài bể thận cấp là nhiễm trùng tiểu trên, vi trùng trong nước tiểu, nấm trong nước tiểu. Hoặc thể rất nặng là nhiễm trùng huyết do nhiễm trùng tiểu.

Viêm tiền liệt tuyến mãn tính

Viêm tiền liệt tuyến mãn tính (tiếng anh chronic bacterial prostatitis CBP) là bệnh nhiễm trùng tiền liệt tuyến. CBP gây nên những triệu chứng rất phức tạp, tiêu chuẩn chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu tái phát, cùng một nguyên nhân gây bệnh. CBP thường lầm lẫn với viêm tiền liệt tuyến không vi trùng (nonbacterial prostatitis), đau vùng chậu mãn tính (chronic pelvic pain syndrome-CPPS), và đau tiền liệt tuyến (prostatodynia)

Theo định nghĩa thì, bệnh lý này có đặc trưng là vi trùng phát triển trong môi trường cấy dịch tiền liệt tuyến, tinh dịch, hoặc nước tiểu sau mát-xa tiền liệt tuyến. Chất tiết tiền liệt tuyến thường chứa hơn 10 bạch cầu (WBC) và đại thực bào.

Triệu chứng của viêm tiền liệt tuyến  rất phức tạp. Chỉ có phân nữa bệnh nhân có triệu chứng có thể chẩn đoán được viêm tiền liệt tuyến. Những triệu chứng phức tạp này chiếm 25% số bệnh nhân khám niệu khoa ở nam giới và chiếm 8% cho tất cả khám niệu khoa nói chung. Thật tế thì viêm tiền liệt tuyến chiếm nhiều hơn phì đại hay ung thư tiền liệt tuyến.

Mặc dù triệu chứng phức tạp của viêm tiền liệt tuyến không phải lúc nào cũng do nhiễm trùng, những lý thuyết truyền thống cho rằng vi trùng là nguyên nhân cần phải điều trị bằng kháng sinh. Điều này giải thích tại sao tới 50% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh, và chi 5-10% bệnh nhân thật sự nhiễm vi trùng và vì thế điều trị kháng sinh có hiệu quả. Tuy nhiên, cải thiện triệu chứng có thể là do tác dụng giả dược hoặc do tác dụng kháng viêm[1].

Có một yếu tố mâu thuẫn đó là những vi khuẩn khó tính như là Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis có thể gây viêm tiền liệt tuyến nhưng không thể mọc trên môi trường cấy thông thường vì vậy nó được hiểu là viêm tiền liệt tuyến không vi trùng. Nhiều nghiên cứu nghiêm túc cho thấy viêm tiền liệt tuyến là do nhiễm trùng hơn trước đây. Như những nghiên cứu phát hiện rRNA của vi khuẩn bằng phản ứng RT-PCR, ủng hộ điều trị viêm tiền liệt tuyến bằng kháng sinh.

Những nghiên cứu tìm nhiễm trùng thể ẩn như là nguyên nhân của hội chứng tiền liệt tuyến có thể  dẫn tới điều trị viêm tiền liệt tuyến hiệu quả hơn. Có những nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ ung thư và viêm tiền liệt tuyến. Những kháng viêm ức chế men cyclooxygenase có thể giảm nguy cơ này.

Phân loại viêm tiền liệt tuyến theo NIH

Dựa trên những nguyên nhân đặc hiệu, the National Institutes of Health (NIH) phân loại viêm tiền liệt tuyến nhiều loại khác nhau trong năm 1995. Loại II  là viêm tiền liệt tuyến mãn tính (CBP), là tâm điểm của bài này.

  • Loại  I: là viêm tiền liệt tuyến có vi trùng cấp, một bệnh nhiễm trùng được chẩn đoán một cách rõ ràng của đường tiết niệu dưới. Đó là một bệnh nhiễm trùng do E coli. Thường có du khuẩn huyết đi kèm
  • Loại III: thường gặp của viêm tiền liệt tuyến (90% các trường hợp), hay CPPS, là loại viêm tiền liệt tuyến mãn tính không do vi trùng ( đau vùng chậu mãn tính do viêm và không do viêm). Chẩn đoán dựa vào EPS, dấu hiệu lâm sàng, và cấy. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh thử theo kinh nghiệm (fluoroquinolone or trimethoprim-sulfamethoxazole [TMP-SMZ]).
  • Loại IV là loại viêm tiền liệt tuyến không triệu chứng. Chẩn đoán thường dựa vào sinh thiết, hay từ mẫu của cuộc phẫu thuật, hoặc phân tích tinh dịch hay nguyên nhân khác. Không cần điều trị. Sinh thiết vì tầm soát ung thư tiền liệt tuyến do PSA cao.

Giải phẫu 

Tiền liệt tuyến là tuyến sinh dục phụ, cung cấp khoảng 15% thể tích cho mỗi lần xuất tinh, kích thước trung bình của tiền liệt tuyến là 18 gr và đo lường theo 3 chiều là 3cm, 4cm, và 5 cm. Nằm trong vùng chậu, dưới xương mu, vùng đáy của bàng quang và trên đỉnh của trực tràng.Tiền liệt tuyến được chia làm 3 vùng, trung tâm, chuyển tếp, và vùng ngoại vi. Ba vùng này dính với một vùng cấu trúc tuyến bao xung quanh niệu đạo. Tiền liệt tuyến được bao bọc bởi bao xơ collagen, elastin và cơ trơn.

Tiền liệt tuyến có 70% là cấu trúc tuyến và 30% là vùng mô đêm sợi cơ. Vùng tuyến của tiền liệt tuyến là cấu trúc hình ống và nang, được lót bở biểu mô hình lập phương hoặc hình trụ. Có khoảng 20 tuyến như vậy. Tiền liệt tuyến được chi phối bởi thần kinh giai cảm T-10 tới L-1.

Cơ chế đề kháng tự nhiên của tiền liệt tuyến là sự đitểu, sự phóng tinh, và hiện dện của tinh dịch giàu chất kẽm ó tính cất kháng khuẩn gram âm và dương. Tiền lệt tuyến là cơ quan giàu kẽm nhất trong cơ thể. Đàn ông khoẻ mạnh có lượng kẽm cao trong tiền liệt tuyến, trong khi tiền liệt tuyến vêm thì có ít kẽm. Lý thú là lượng kẽm bằng đường uống không làm tăng kẽm trong tiền liệt tuyến viêm mạn tính.

Spermine và spermidine cũng là chất kháng khuẩn tự nhiên trong tiền liệt tuyến. Làm cho tinh dịch có mùi đặc trưng chống lại vi khuẩn gram dương.

Nguyên nhân 

Tiền liệt tuyến có vị trí giải phẫu học đặc biệt nên nó là nơi nhiễm trùng tái phát. Vùng ngoại vi tiền liệt tuyến có những hệ thống tuyến được dẫn lưu rất kém, hạn chế tống xuất chất tiết ra. Khi tiền liệt tuyến lớn, có những triệu chứng tắt nghẽn nước tiểu trào ngược vào hệ thống ống.

Nước tiểu trào ngược có thể do bệnh lý hẹp niệu đạo. Nước tiểu trào ngược ngay cả vô trùng, cũng có thể gây kích thích hoá học và khởi động quá trình viêm xơ các hệ thống ống và tạo sỏi tiền liệt tuyến, gây tắc nghẽn trong hệ thống ống. Những chất viêm này hình thành nhân để cho nhiễm trùng phát triển. Nhiễm trùng tiền liệt tuyến qua ngã ngược dòng có thể gây viêm tiền liệt tuyến.

Viêm có thể cản trở kháng sinh thấm vào tiền liệt tuyến, và không có cơ chế vận chuyển chủ động kháng sinh vào hệ thống ông tuyến. Vì vậy kháng sinh phụ thuộc vào tấm thụ động vào lớp biểu mô của ống tuyến. tế bào biểu mô không cho phép thấm kháng sinh thụ động ngoại trừ một vài cơ chế như ion hoá, tan trong mỡ, hay kết hợp với protein.

Một yếu tố ức chế vi khuẩn khác là nồng độ acid trong dịch tiền liệt tuyến (pH 6,4) so sánh với pH của huyết tương, vì tế tạo thành một sự chênh lệch nồng độ ức chế sự thấm của kháng sinh acid vào dịch tiền liệt tuyến. Những kháng sinh tốt nhất cho tiền liệt tuyến là những kháng sinh có độ phân ly cao, có tính kiềm thay vì acid, và không kết hợp chặc với protein. Sự kết hợp này cho phép nồng độ kháng sinh 6 lần cao hơn nồng độ trong huyết tương.

Nguyên nhânNguyên nhân gây bệnh của viêm tiền liệt tuyến mãn tính bao gồm:

  • Escherichia coli
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Proteus species
  • Staphylococcus species
  • Enterococcus species
  • Trichomonas species
  • Candida species
  • C trachomatis
  • U urealyticum
  • M hominis

E coli chiếm phần lớn 80%, vài trường hợp cũng do C trachomatis, nhưng vi khuẩn này không đóng vai trò quang trọng trong CBP.

Vai trò của vi khuẩn gram dương Staphylococcus epidermitis và S saprophyticus vẫn còn đang bàn cãi. Những vi khuẩn này bình thường có thể phân lập trong niệu đạo trước. Chỉ có những bệnh nhân nào có kết quả cấy lần hai cũng giống như lần đầu mới điều trị kháng sinh ( vì có thể bội nhiễm ).

Triệu chứng

  • Hỏi bệnh sử

Bệnh nhân CBP thường có những than phiền rất mơ hồ. Chỉ có ít bệnh nhân than phiền làm ta phải nghỉ ngay đến viêm tiền liệt tuyến mạn.

Triệu chứng của dường tết niệu sinh dục là đau vùng tầng sinh môn, đau đầu dương vật, đau tinh hoàn, đau trực tràng, đau vùng bụng dưới, và đau lưng. Sốt và lạnh rung không thường gặp lắm

Nhiễm trùng tiểu tái phát sau thời gian  hết bệnh không có triệu chứng là thường hay xảy ra với bệnh nhân. Bệnh nhân có triệu chứng kích thích hay tắt nghẽn, như là tiểu nhiều hay tiểu gấp, tiểu gắt tia nước tiểu yếu, tiểu đêm hay tiểu nhỏ giọt cuối dòng.

Những trệu chứng khác bao gồm dịch niệu đạo ra đục, xuất tinh đau, xuất tinh có máu, hay rối loạn chức năng tình dục.

  • Khám lâm sàng
Viêm tiền liệt tuyến mãn tính. Khám lâm sàng là thăm trực tràng có thể thấy tiền liệt tuyến to mềm đau từ nhẹ đến nặng. Trái lại với viêm tiền liệt tuyến cấp thăm trực tràng sờ vào tiền liệt tuyến có thể rất đau. Trong trường hợp ấp tính không nên mát-xa tiền liệt tuyến vì có thể làm nhiễm trùng huyết. Trong vài trường hợp hiếm khám lâm sàng có thể thấy có sỏi tiền liệt tuyến, tuy nhiên rất khó vì thường nằm sâu trong tiền liệt tuyến.

Cận lâm sàng

EPS, cấy nước tiểu sau mát-xa tiền liệt tuyến, hoặc cấy tinh dịch để có chẩn đoán chính xác CBP.[10] Vi trùng có thể định danh được cũng giống trong trường hợp viêm tiền liệt tuyến cấp tính. Hầu hết do 1 loại vì khuẩn tuy nhiên cũng có tể do nhiều loại vi khuẩn kết hợp, hay vi trùng yếm khí.

Urine culture with greater than 100,000 colony-for
Vì trùng mọc trên 100.000 khúm

Nuôi cấy không cần tiêu chuẩn trên 100.000 khúm vi trùng mới có chẩn đoán. Vì vì vậy chỉ cần điều kiện trùng mọc hơn 10 lần trong EPS hay trong mẫu nước tiểu cuối dòng (VB3) so sánh với nước tiểu đầu dòng (VB1) và nước tiểu giữa dòng (VB2) là quang trọng.

Có nhiều hội chứng viêm tiền liệt tuyến khác nhau dựa vào EPS và cấy. Hệ thống phân loại này quang trọng cho điều trị, điều trị tuỳ theo loại. Hiện diện 10 hay hơn bạch cầu/HPF trong EPS cũng xem như là viêm đáng kể trên lâm sàng.

Nếu chưa chẩn đoán được CBP thì nên chuyển cho bác sĩ chuyên khoa tiết niệu. Nếu có vi khuẩn mãn tính trong nước tiểu thì nên kiểm tra xem có ứ đọng nước tiểu, nhiễm trùng, sỏi, áp-xe có hay không có tắt nghẽn. Cần nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh thêm nữa. Hoặc phải soi bàng quang.

  • Chẩn đoán mô học
A nonspecific, mixed inflammatory infiltrate that
Lympho bào, plasma và histiocytes
Viêm tiền liệt tuyến mãn tính trên kết quả mô học cũng là một chẩn đoán thường gặp sau khi sinh thiết tiền liệt tuyến vì nghi ngờ ung thư. Dấu hiệu là thấm nhuận tế bào lympho từng đám lớn, xen kẻ mô tiền liệt tuyến bình thường. Tuy nhiên không dùng sinh thiết để cẩn đoán bệnh.
  • Soi dưới kính hiển vi

Thông thường chẩn đáon viêm tiền liệt tuyến mãn dựa trên xét nghiệm vi sinh EPS và cấy dương tính sau mát-xa tiền liệt tuyến. Nếu bệnh nhân đang có sốt thì không nên mát-xa tiền liệt tuyến.

Thông thường trên 10 bạch cầu trong mẫu thử EPS ( Loại II trong phân loại NIH ) hoặc bạch cầu đọng lại từng đám có hiện diện thể mỡ hình oval.

Loại III có thể chia làm IIIa và IIIb, dựa trên có nhiều hơn hay ít hơn 10 bạch cầu trên EPS, tương ứng. Tuy nhiên điều trị thì không khác nhau.
Số lượng bạch cầu không là tiêu chuẩn chẩn đoán CBP, bởi vì dấu hiệu này cũng thường thấy ở nhữg bệnh lý không viêm tiền liệt tuyến như viêm niệu đạo, sỏi tiền liệt tuyến, hay gầy đây có xuất tinh.
Dấu hiện trên EPS dựa trên viêm tiền liệt tuyến như sau:
  1. Viêm tiền liệt tuyến mãn (CBP) – có hơn 10 BC/HPF, không giống như thể cấp tính, thể mãn tính nhẹ.
  2. Viêm tiền liệt tuyến cấp tính – không nên làm EPS
  3. Viêm tiền liệt tuyến không do vi trùng – nhiều hơn 10 BC/HPF, nhưgn cấy nước tiểu thông thường không tấy vi khuẩn, nấm, Chlamydia, Ureaplasma, và Mycoplasma hiếm khi phát hiện được
  4. Đau tiền liệt tuyến – Prostatodynia – không có viêm trên mẫu thử EPS hay cấy không thấy vi trùng mọc; đau vùng chậu hay tầng sinh môn
  • Cấy nước tiểu sau mát-xa tiền liệt tuyến
Đây là phương pháp để chẩn đoán CBP. Phương pháp 4 cốc cổ điển Meares-Stameyđể xác định nhiễm trùng tiền liệt tuyến là không thực tế. Phương pháp thực tể hơn là cấy nước tiểu trước và sau khi mát-xa tiền liệt tuyến.[11]  Có thể cấy tinh dịch. Môi trường cấy sau mát-xa có nhiều vi trùng hơn trước mát-xa 10 lần là tiêu chuẩn chẩn đoán CBP. Cách mát -xa tiền liệt tuyến là ừ trước ra sau và từ 2 bên vào giữa trong lúc khám trực tràng. Đôi khi cần phải lâu trong vài phút và mạnh ì vậy nên giải thích cho bệnh nhân. Đôi khi thấy dịch đục ra ở niệu đạo thì cần lấy ngày soi tươi. pH của dịch tiền liệt tuyến có thể tăng từ 6,5 lên 8 nếu có nhiễm trùng.
  • Thử kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến PSA
Thử PSA thường qui không nên làm. Hấu hết bệnh nhân có viêm tiền liệt tuyến có PSA cao àm không phải là ung thư. Bệnh nhân có PSA cao mà nghi do viêm nên thử lại 6-8 tuần sau điều trị thích hợp, để chắc chắn là về bình thường. Nếu vẫn còn cao thì có chỉ định sinh thiết.
  • Xét nghiệm 3 cốc
Xét nhgiệm có tính lịch sử từ rất lâu, Meares and Stamey thực hiện năm 1968. Lâm sàng, xét nghiệm 3 cốc chứng minh có tiết kiệm thời gian phiền toái, vì vậy sử dụng nó đang giảm dần. Vì vậy xét nghiệm lấy nước tểu trước và sau khi mát-xa có hiệu quả hơn nhiều.
Magri và cs thực hiện nghiên cứu hồi cứu cấy tinh dịch thấy nó có hiệu quả hơn nhiều.[13] Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để khẳng định điều này. Xét nghiệm 3 côc thực hiện khi nước tiểu trong bàng quang vô trùng. Nếu nước tểu trong bàng quang không vô trùng, kháng sinh đường uống như nitrofurantoin có thể cho làm sạch vi trùng trong bàng quang. Nó đạt nồng độ lý tưởng trong bàng quang, nhưng không thấm vào tiền liệt tuyến.
  • Siêu âm qua ngã trực tràng

Rất có ích trong vệc chẩn đoán áp-xe tiền liệt tuyến. Áp-xe rất hiếm, nhưng nếu có thì bệnh nhân thường rất yếu, mệt mỏi sốt lạnh run và đau. Nếu không có siêu âm qua trực tràng có thể sử dụng CT scan hay MRI thay thế. Siêu âm cũng có thể thấy được sỏi trong tiền liệt tuyến. Ở bệnh nhân có bệnh thường hay tái phát thì nững sỏi trong tiền liệt tuyến có thể à nguồn vi trùng làm cho bệnh tái phát.

Điều trị

Điều trị chủ yếu là kháng sinh, sử dụng kháng sinh đường uống. Kháng sinh hiệu quả nhất là fluoroquinolones và TMP-SMZ. Cách kháng sinh khác điều không hiệu quả vì chúng không thể thấm vào tiền liệt tuyến tối ưu. Sử dụng kháng sinh nên kéo dài, thường hay tái phát.

Nếu mát-xa tiền liệt tuyến cho kết quả dương tính thì điều trị thường có kết quả. Vì vấn đề là không thể thu được vi trùng gây bệnh một cách hiệu quả cho nên sử dụng kháng sinh thử là được chấp nhận.

Những nghiên cứu chứng tỏ có hiện diện của vi khuẩn cao cấp như RT-PCR assay trong lúc kết quả cấy âm tính. Kết quả cấy âm tính cũng có thể có nhiều lý do, mẫu bệnh phẩm ít, sử dụng kháng sinh trước đó, hay nhiễm những vi trùng khó chịu. Trong những trường hợp như vậy điều trị kháng sinh thường cho kết quả cải thiện.

Phải điều tra xem bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao không? như có nhiều bạn tình, quan hệ hậu môn không bảo vệ và có nhiễm bệnh lây qua đường tình dục. Nếu có nghi ngờ thử điều trị với kháng sinh trong 2 tuần. Nếu triệu chứng cải thiện thì điều trị tiếp kháng sinh. Bởi vì đây không phải là nhiễm trùng cấp tính, nên điều trị kháng sinh và ức chế alpha giảm đau kháng viêm cho tới khi có kết quả kháng sinh đồ. Tắm trong bồn nước ấm cũng cải thiện triệu chứng đang kể.

Phẫu thuật thường không chỉ định cho viêm tiền liệt tuyến mạn tính. Tuy nhiên, trong trường hợp tái phát nhiều thì nên cắt tiền liệt tuyến nội soi hay bốc hơi bằng laser để lấy đi nhân làm cho tái phát. Những nhân (nidus) này là những sỏi tiền liệt tuyến có thể thấy bằng siêu âm.

  • Điều trị bằng kháng sinh

Lựa chọn điều trị kháng sinh là chủ yếu bởi vì tiền liệt tuyến có lớp tế bào biểu mô lót và chệnh lệch pH. Kháng sinh tốt nhất phải có hằng số phân ly cao cho phép thấm vào mô tiền liệt tuyến, để có nồng độ cao hơn huyết tương. Kháng sinh phải dựa vào kháng sinh đồ nước tiểu. nếu đợt kháng sinh đầu ( 4 tuần) thất bại thì nên kéo dài hơn. Kết quả tốt nhất có thể thấy sau 12 tuần, mặc dù bệnh nhân thường than phiên về quá trình điều trị kéo dài như vậy.

Kháng sinh tốt nhất là TMP-SMZ liều 80-400 mg 2 lần ngày và fluoroquinolone (như, ciprofloxacin liều 500 mg hoặc ofloxacin liều 400 mg) cho 2 lần ngày hoặc gatifloxacin/moxifloxacin liều 400 mg ngày. TMP-SMZ đạt 33-50% chữa khỏi với thời gian điều trị 4- to 6-tuần. fluoroquinolones cũng có tỷ lệt tương tự khi điều trị 4 tuần.

TMP-SMZ rẻ hơn, tuy nhiên nên chọn fluoroquiolone nếu bệnh nhân trẻ hơn 35 tuổi đang hoạt động tình dục hay có nhiều bạn tình bởi vì nó có tác dụng chống lại cả hay lậu cầu và Chlamydiae

Fluoroquinolone chống lại nhóm Enterobacteriaceae và cả P aeruginosa. (tuy nhiên, không diệt được streptococci, enterococci, và kị khí anaerobes.)

khi không hiệu quả với kháng sinh uống thì nên sử dụng carbenicillin hay doxycycline hoặc tiêm gentamicin, tiêm mạch hay tiêm thẳng vào tiền liệt tuyến. Carbenicillin cũng hiệu quả đối với Enterobacteriaceae hay Pseudomonas.

Khi bệnh nhân tái phát nhiều lần có thể sử dụng kháng sinh liều thấp kéo dài (suppressive therapy) sau 1 đợt điều trị kháng sinh đặc hiệu, như tetracycline, nitrofurantoin, nalidixic acid, cephalexin, và trimethoprim. Vi trùng gây viêm tiền liệt tuyến mạn thường nhạy kháng sinh.

Trong những phân tích meta thấy viêm tiền liệt tuyến mạn hay đau vùng chậu mạn tính, kết hợp với ức chế thụ thể alpha cho kết quả tốt hơn so với giả dược. kết hợp kháng viêm thì ít hơn hơn cũng có lợi cho bệnh nhân.[14]

Sỏi tiền liệt tuyến gây nhiễm trùng tái phát không điều trị với kháng sinh được. Nên đôi khi phải phẫu thuật cắt đốt nội soi.[15] Tuy nhiên cần phải nghiên cứu thêm.

  • Điều trị thuốc khác

Điều trị kháng viêm nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) và alpha blockers (như, terazosin liều 1-10 mg, doxazosin liều 1-8 mg) giúp cải thiện triệu chứng. Alpha blocker giúp giảm tái phát vì làm thông thoáng đường tiểu. Saw palmetto, một loại thảo dược điều trị bướu lành tiền liệt tuyến cũng nên sử dụng.[16] . Finasteride, ức chế 5-alpha-reductase, cũng có hiệu quả trong giảm triệu chứng. Trà xanh, củ hành, cam cũng có thể giảm triệu chứng.

Vai trò của xuất tinh trong điều trị không rõ, có một lý thuyết cho rằng xuất tinh thường xuyên làm thông thoáng các tuyến trong tiền liệt tuyến. Hướng dẫn bệnh nhân xuất tinh mỗi 3 ngày, hoặc qua quan hệ tình dục hoặc thủ dâm trong khi vẫn dùng kháng sinh có thể có hiệu quả.

Tắm ngâm mình trong bồn nước ấm hay mát-xa vùng tầng sinh môn có thể giúp giảm triệu chứng. hay thường xuyên mát-xa tiền liệt tuyến cũng có thể giúp ích. Cũng có thể bổ sung kẽm, nhưng lâm sàng chứng minh không có ích lợi.

Viêm tiền liệt tuyến cấp tính

Tiền liệt tuyến là cơ quang ngoài phúc mạc, bao bọc cổ bàng quang và niệu đạo, có trọng lượng khoảng 20 gram ở người khỏe mạnh. Ở người lớn, cơ quan này chia làm 4 vùng: vùng quanh niệu đạo, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp, và vùng ngoại vi. Ung thư tiền liệt tuyến thường có vùng ngoại hơn những vùng khác.Tuy nhiên ếu bệnh viêm thì không rõ vùng nào nhiều hay ít.

Bế tắt nước tiểu trong tiết niệu

Bế tắt trong tiết niệu là vấn đề thường gặp của nhà tiết niệu học, người chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho bệnh nhân và người làm công tác cấp cứu. Bế tắt có thể xảy ra trong bất kỳ vị trí nào trong hệ tiết niệu, từ thận cho tới lỗ tiểu. Thường do những nguyên nhân sỏi, bướu, hẹp và  bất thường giải phẫu học. Bệnh tiết niệu do bế tắt có thể dẫn đến đau, nhiễm trùng tiểu, mất chức năng thận hoặc nhiễm trùng có thể dẫn đến tử vong. Vì vậy trong những trường hợp nghi ngờ nên khám người có chuyên khoa để đánh giá.

Continue reading “Bế tắt nước tiểu trong tiết niệu”

Điều trị nhiễm trùng tiểu ở nam giới, ngắn ngày tốt hơn

Điều trị nhiễm trùng tiểu (NTT) ở nam giới nhiều hơn 7 ngày có thể không giảm NTT tái phát so sánh với điều trị ngắn ngày và có thể gia tăng nguy cơ nhiễm trùng với Clostridium difficile (CDI) theo tạp chí  đăng ngày 3 tháng 12 Archives of Internal Medicine.

Thận ứ mủ

Tắt nghẽn đường tiểu khi có hiện diện viêm đài bể thận có thể làm cho ứ đọng bạch cầu, vi trùng, và những chất cặn trong hệ thống tiết niệu, dần dần có thể gây nên ứ mủ thận. Trong tình huống này mủ trong một khối căng, bệnh nhân nhanh chóng thay đổi toàn trạng và trở nên nhiễm trùng. Vì thế nhận biết sớm tình trạng này và điều trị tình trạng nhiễm trùng cấp của thận, đặc biệt ở những bệnh nhân có tắt nghẽn, là một vấn đề quang trọng.

Lao niệu sinh dục

Lao niệu sinh dục gây ra bởi vi trùng lao Mycobacterium tuberculosis sau lao phổi thông thường vi trùng lao sẽ di chuyển xuống thận và tiền liệt tuyến gây ra tổn thương lao. Tiến triển của tổn thương này gây ra bệnh lý lao niệu sinh dục.
Tổn thương có thể tiến triển rất chậm 15-20 năm không có triệu chứng, mãi cho tới khi tổn thương thông với hệ thống bài tiết. Vì mủ và vi trùng trong hệ thống bài tiết gây nên những triệu chứng kích thích bàng quang.
Bệnh sau đó lây lan sang hệ thống bài tiết chủ yếu là niệu quản( gần hay xa) sau đó là bàng quang. Phản ứng xơ dẫn đến hẹp niệu quản, và co nhỏ bàng quang ( bàng quang nhỏ), phá huỷ mô thận.
Phải nghĩ tới nó
  • Những triệu chứng tiểu kích thích ( tiểu đau, tiểu gắt) ở 90% bệnh nhân, viêm bàng quang mà không thể điều trị bằng kháng sinh thông thường.
  • Tiểu máu không đau ở 80% các trường hợp
  • Có bạch cầu trong nước tiểu mà không có vi trùng
  • Viêm mào tinh mãn tính, và nhất là dò bìu, với ống dẫn tinh bị dầy lên
  • Tiền liệt tuyến bị sưng to ở người lớn
  • Vô sinh
  • Cơ địa bệnh nhân: người còn trẻ, suy giảm miễn dịch, có tiền căn lao phổi ngay cả rất lâu rồi, hay bệnh nhân nhiễm HIV
Chẩn đoán
  • Phải tìm cho được BK ( vi trùng lao ) trong nước tiểu ( dương tính trong 37% các trường hợp), cần phải làm thử nước tiểu 3 lần liên tiếp. Làm xét nghiệm trực tiếp hay cấy nước tiểu ( 6 tuần).
  • CT scan hệ tiết niệu: hình ảnh của thận ( chức năng), niệu quản (hẹp ?), bàng quang ( dung tích?)
  • Soi + sinh thiết bàng quang: hình ảnh của niêm mạc bàng quang ( những mảng đỏ, hạt), sinh thiết dương tính trong 45% các trường hợp.
  • PCR nước tiểu: dương tính trong 94% các trường hợp.
  • Xét nghiệm tuberculin: âm tính.

Điều trị

Điều trị thuốc

Điều trị 6-9 tháng
Bằng sự kết hợp thuốc trong 2-3 tháng
  • Isionazide hoặc INH ( Rimifon): 4-5 mg/Kg/ngày bằng đường uống kèm Vitamin B6 (25mg/ngày)
  • Rifampicine (Rimactan): 10mg/Kg/ngày bằng đường uống.
  • Pyrazinamide (Pirilène): 20-30mg/Kg/ngày
( nếu đang có thai, thay thế bởi ethambutol (Myambutol): 15-20mg/kg/ngày, đường uống)
Vitamin C (1g)
Sau đó trong 3-7 tháng tiếp theo
  • Isionazide + Vit B6
  • Rifampicine
  • Vitamine C
Tất cả các thuốc nên cho 1 liều trong ngày, thường là buổi tối.
Thêm vào streptomycine nếu nhiễm trùng nặng, hoặc tirệu chứng bàng quang dữ dội
Thêm steroide: prednisolone ( Cortancyl), 20mg X 3 ngày nếu lao cấp, hoặc nếu có hẹp đoạn niệu quản xa. Rifampicine làm bất hoạt 1/3 liều corticoides cho vào.
Làm xét nghiệm chức năng gan hàng tháng nếu sử dụng INH và Rifampicine. Pyrazinamide có thể gây ra tổn thương gan cấp. Theo dõi bằng siêu âm thử nước tiểu và UIV nếu cần.

Phẫu thuật

  • Cắt thận trong trường hợp thận không còn chức năng, sau 2-3 tháng điều trị bằng thuốc.
  • Điều trị những tổn thương niệu quản: hẹp có thể là hậu quả của bệnh do xơ hoá ( thảo luận điều trị bảo tồn bằng cách đặt thông JJ tạm thời kèm cho thuốc corticoides)- điều trị bàng quang nhỏ bằng cách chuyển lưu nước tiểu, làm rộng bàng quang bằng ruột.
  • Dò bìu kéo dài: điều trị bằng cách cắt bỏ mào tinh
  • Nếu có điều trị thành công 98% trong 5 năm.

Phòng ngừa nhiễm trùng tiểu tái phát

Khoảng 25% phụ nữ viêm bàng quang cấp sẽ bị tái phát. Số lượng cơn tái phát phụ thuộc từng người trung bình 0.3 – 7.6 cơn / năm. Phần lớn nhiễm trùng là do vi trùng từ đường ruột xung quanh miệng niệu đạo.

Phụ nữ phát triễn viêm bàng quang trong vòng 2 tuần sau điều trị thường là giống với vi trùng ban đầu. Phải tìm nguồn lý do làm sao mà nhiễm trùng tồn tại, như bất thường giải phẫu học ( sỏi, áp-xe, hay bệnh nang).

Tiếp cận về hành vi

Có 3 yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến nhiễm trùng tái phát: phụ nữ có nhiều lần quan hệ tình dục, hay có sử dụng màng chắn để tránh thai có chất chống tinh trùng, và giảm estrogen trong âm đạo và cấu trúc xung quanh niệu đạo. Hai yếu tố sau làm giảm lactobacilli trong âm đạo. Bệnh nhân nào có sử dụng màng chắn có chất diệt tinh trùng thì nên đổi phương pháp tránh thai khác.

Bệnh nhân nào có từ 2-3 đợt viêm bàng quang hàng năm thì có thể điều trị bằng cách thay đổi hành vi như trên. Thay đổ hành vi rất dễ thực hiện, rẻ tiền, không có nguy cơ.

Phụ nữ trong tuổi hoạt động tình dục hãy thử đi tiểu sau mỗi lần quan hệ, cũng có thể giảm được nguy cơ tái phát.

Tự điều trị bằng kháng sinh

Là phương pháp được chấp nhận để phòng ngừa tái phát. Người bác sĩ nên tư vấn cho bệnh nhân về những dấu hiệu cảnh báo của viêm bàng quang những dấu hiệu nặng mặc dù có điều trị.

Trong một nghiên cứu những phụ nữ nào có ít nhất 2 lần nhiễm trùng tiểu trong vòng 2 năm qua đều có thể tự chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng tiểu. Và tự điều trị bao gồm uống ofloxacine 200 mg uống 2 lần trong ngày liên tục trong 3 ngày, hoặc levofloxacine, 250 mg ngày 1 viên trong 3 ngày.

Những phụ nữ nào có hơn 3 lần nhiễm trùng tiểu trong 1 năm thì nên xem xét phương pháp uống kháng  phòng ngừa tích cực hơn kết hợp với biện pháp thay đổi hành vi. Hay phụ nữ thường có viêm bàng quang sau quan hệ nên kết hợp uống kháng sinh sau quan hệ, bao gồm (nitrofurantoin 50 mg, trimethoprim-sulfamethoxazole [TMP-SMX] 40/200 mg, hoặc cephalexin 500 mg) sau quan hệ. Nếu phương pháp trên không có tác dụng có thể áp dụng, hay có những cơn viêm bàg quang phức tạp thì có thể áp dụng phát đồ sau đây.

  • TMP-SMX – 40/200 mg lúc ngủ hoặc 3 lần hàng tuần
  • Nitrofurantoin – 50-100 mg lúc ngủ hoặc 3 lần hàng tuần
  • Norfloxacin – 200 mg lúc ngủ hoặc 3 lần hàng tuần
  • Trimethoprim – 100 mg lúc ngủ hoặc 3 lần hàng tuần

Phương pháp này chứng tỏ hiệu quả ngay cả sử dụng trong vòng 5 năm. Tuy nhiên sau khi sử dụng 6-12 tháng có thể ngưng uống kháng sinh và thử xem bệnh nhân sẽ có những khoảng thời gian dài không bị nhiễm trùng. Khi nào cảm thấy bệnh tái phát thì hảy uống kháng sinh.

Phụ nữ mãn kính có thể dùng biện pháp thay thể estrogen kết hợp hoặc uống hoặc đặt tại chỗ. Tác dụng có thể do phục hồi lại vi khuẩn lactobacilli trong âm đạo thay thế Enterobacteriaceae và giảm pH trong âm đạo.

Phòng ngừa trong nhóm dân số đặc biệt

Bệnh nhân bị chấn thương cột sống

Ở nhóm bệnh nhân này phòng ngừa bằng trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc nitrofurantoin có hiệu quả. Khả năng bị nhiễm vì trùng đa kháng thuốc nếu bệnh nhân đang nằm viện. Trong trường hợp đó thử sử dụng với methenamine ( 1g 3 lần ngày ) mỗi 2 tháng kèm với nitrofurantoin ( 50-100 mg 2 lần ngày). Methenamine được chuyển thành formic acid có tính chất kháng khuẩn.

Nguy cơ có thể giảm đi nếu sử dụng thông tiểu ngắt quản.

Bệnh nhân có đặt thông tiểu

Xem bài ( nhiễm trùng tiểu do đặt thông tiểu )

Bệnh nhân ghép thận

Nhiễm trùng tiểu là một biến chứng quan trọng trong bệnh nhân ghép thận, đặc biệt trong những tháng đầu tiên sau ghép, và có thể dẫn đến nguy cơ thải ghép và bệnh nhân tử vong. Phòng ngừa bằng TMP-SMX ( 1 viên /ngày ) bắt đầu 2-4 ngày sau phẫu thuật và kéo dài 4-8 tháng, có thể giảm nguy cơ nhễm trùng tiểu.