NHIỄM TRÙNG HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU

Nhiễm trùng huyết do vi trùng (bacterial sepsis) là tình trạng có vi trùng trong máu và có triệu chứng có hay không có tổn thương cơ quan. Được định nghĩa như là có NHIỄM TRÙNG và có HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN. Nhiễm trùng huyết nặng đó là tình trạng sốc nhiễm trùng huyết, có tổn thương cơ quan.
Continue reading “NHIỄM TRÙNG HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU”

Tháo xoắn tinh hoàn bằng tay

Xoắn tinh hoàn là 1 cấp cứu ngoại khoa, vì nó gây thiếu máu tinh hoàn gây hoại tử và teo tinh hoàn. Sưng tinh hoàn cấp tinh ở trẻ em nên nghĩ ngay đến xoắn trừ khi có chứng minh ngược lại, chậm trễ trong chẩn đoán có thể làm mất tinh hoàn. Trong 2/3 các trường hợp có thể hỏi bệnh sử và khám lâm sàng chẩn đoán được bệnh. Nếu nghi ngờ xoắn tinh hoàn nên mời khám bác sĩ chuyên khoa tiết niệu và làm chẩn đoán hình ảnh để có chẩn đoán xác định càng sớm càng tốt. Ở trẻ lớn nguyên nhân xoắn tinh hoàn là nguyên nhân hàng đầu gây mất tinh hoàn.

Chấn thương tinh hoàn

Mặc dù nằm vị trí dễ bị tổn thương nhưng thực tế tinh hoàn ít bị chấn thương, vì lý do bìu rất di động. Vì tinh hoàn quang trọng trong việc sinh sản nên chấn thương tinh hoàn phải được chú ý đặc biệt. Chấn thương tinh hoàn được chia làm 3 loại (1) chấn thương kín (2) Vết thương tinh hoàn (3) chấn thương lột hết da bùi. Tuổi chấn thương thường từ 15- đến 40 tuổi.

Khám lâm sàng và hỏi bệnh sử kĩ càng có ích lợi cho chẩn đoán. Siêu âm Doppler bìu đánh giá được bản chất của chấn thương. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm là 93.5% và 100%. Nếu có tràn máu tinh mạc vài tác giả nghi ngờ vai trò siêu âm, vì vậy nên mổ thám sát.

Vết thương bìu cần phải phẫu thuật thám sát để đánh giá độ toàn vẹn của tinh hoàn và kiểm soát chảy máu. Nếu bao trắng của tinh hoàn bị tổn thương nên thám sát cắt lọc và khâu lại. Tuy nhiên có nghiên cứu gần đây, có thể điều trị bảo tồn trong những trường hợp tụ máu trong tinh hoàn, bao tinh hoàn bình thường.

Chấn thương kín tinh hoàn thường có 1 bên trong khi vết thương tinh hoàn thường có cả hai bên trong 1/3 các trường hợp. Hầu hết chấn thương kín là điều trị nội khoa bảo tồn. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu, Buckley và McAninch (2006) báo cáo  46% bệnh nhân chấn thương kín tinh hoàn cần phải phẫu thuật thám sát và thấy có vỡ bao trắng tinh hoàn. Chỉ định phẫu thuật khi nào nghi ngờ vỡ tinh hoàn, máu tụ ngày càng gia tăng, rách nát bìu, lột da bìu.

Nên lưu ý cũng giống như phát đồ điều trị chấn thương thận hướng về bảo tồn, trong một nhóm báo cáo điều trị không phẫu thuật ở trẻ chấn thương vỡ tinh hoàn.[3] Không bệnh nhân nào phải cắt tinh hoàn hay teo tinh hoàn trong vòng 6 tháng theo dõi.

Vấn đề

Chấn thương kín do lực mạnh chạm vào bìu và tinh hoàn, do đá vào, do trái banh chạm vào. Có một báo cáo do banh chạm vào. Cũng có một nghiên cứu ở những vận động viên xe đạp, chấn thương liên tục tinh hoàn, thì thường gặp vôi hóa tinh hoàn.

Vết thương tinh hoàn thường do dao đâm hay do đạn bắn.
Lột da bìu ít gặp hơn, thường gặp bìu bị vướng vào máy đang chạy.
Vỡ tinh hoàn thì do bao trăng của tinh hoàn rách ra, lồi chủ mô bên trong ra ngoài
This scrotal sonogram shows a fractured testis wit
Vỡ tinh hoàn, mô lồi ra bên ngoài

Tinh hoàn bị đẩy đi chỗ khác trong bìu thường hay bỏ qua, và thường là tinh hoàn di chuyển đến vùng bẹn.[6] Và ngoài ra còn những vị trí khác ống bẹn, dương vật, trong bụng, sau bàng quang, tầng sinh môn và trong lúc phẫu thuật cần phải cố định tinh hoàn lại. Tự làm hủy hoại tinh hoàn là mộtdạng chấn thương tinh hoàn thường gặp bệnh nhân tâm thần, phẫu thuật cấp cứu tái cấp máu cho tinh hoàn thì khả năng bảo vệ tinh hoàn cao.

Dịch tể học

Tần số: Chấn thương tinh hòa tương đối hiếm . Chấn thương kín 85% vết thương 15%. 80% tràn máu tinh mạc có chấn thương tinh hoàn kèm vỡ tinh hoàn.

This scrotal sonogram shows intratesticular hemato
Máu tụ trong vỡ tinh hoàn
Chấn thương kín tinh hoàn có thể điều trị bằng nội khoa hoặc ngoại khoa, phụ thuộc vào tình huống lâm sàng phẫu thuật sớm thì tỷ lệ bảo tồn cao (94% so với 79%).
Tinh hoàn di chuyển nơi khác gặp 0.5% trong chấn thương bụng. Trong một nghiên cứu trong cấp cứu thương bị bỏ qua ngay cả khi làm CT scan, chuẩn đoán trễ gặp sau 19 ngày. [7] 
Nguyên nhân
Phần lớn là do thể thao. Ví dụ trong một nghiên cứu cầu thủ rugby ở Úc và New South Wales từ năm 1980 tới 1993 có 14 cầu thủ bị chấn thương tinh hoàn, có trường hợp mất cả hai tinh hoàn. Tuy nhiên chấn thương do thể thao ở Hoa Kỳ ít hơn. Wan và cs (2003) tổng kết trong National Pediatric Trauma Registry trong 50 bang. Trong 5439 chấn thương thể thao, không có trường hợp nào chấn thương tinh hoàn. American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine and Fitness cho thấy có câu trả lời vâng không chắc chắn là trẻ nam có 1 tinh hoàn có thể chơi thể thao được không. Mang cốc bảo vệ tinh hoàn là cần thiết trong vài trường hợp.Nguyên nhân tiếp theo là đá vào vùng háng, tai nạn xe cộ, rơi từ trên cao, té xoạc chân.
Nguyên nhân của vết thương thận là do súng bắn vào bộ phận sinh dục. Vết thương do đâm, tự hoạn, do thú vật cắn.Và nguyên nhân do lột da bìu đó là do kẹt vào máy móc đang chạy.Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân chấn thương tinh hoàn nhập viện vào cấp cứu hỏi tiền sử chấn thương, cơ chế chấn thương. Triệu chứng đau bìu, kèm nôn và buồn nôn. Không nên bỏ qua xoắn thừng tinh và viêm mào tinh hoàn. Khám bìu thấy tinh hoàn to, và có máu tụ có thể nhìn thấy dưới da. Khám toàn diện, tuy nhiên vì bệnh nhân đau nên sẽ rất khó khăn. Nếu không có máu tụ, tinh hoàn không to thì đó là chấn thương nhẹ.

Làm thêm cận lâm sàng hoặc mỗ thám sát bìu nếu nghị ngờ vỡ tinh hoàn. Không có đau ở bệnh nhân có tụ máu bìu thì có khả năng là nhồi máu tinh hoàn hoặc xoắn dây tinh.
Đối với vết thương bìu phải tìm lỗ vào và ra. Tới 75% bệnh nhân nam có kèm theo tổn thương phối hợp. Khám cẩn thận bìu đối diện và vùng tầng sinh môn, loại trừ tổn thương bìu phía bên kia, niệu đạo hành và trực tràng. Khám đánh giá mạch máu đùi và mách máu lớn vùng tổn thương.

Cẩn thận toàn diện trong việc khám những bệnh nhân này vì nguy cơ nhiễm viêm gan B và C cao. Và theo nghiên cứu của Chile năm 1998, 60% bệnh nhân này có nghiện hút lúc chấn thương. Thử nước tiểu loại trừ nhiễm trùng tiểu phối hợp.Siêu âm Doppler bìu có tác dụng đánh giá tổn thương bìu, rách bao trăng thể hang tinh hoàn là hình ảnh vỡ tinh hoàn. Tụ máu bìu thường kèm dầy da bìu.

Phương tiện hình ảnh tiếp theo là MRI cho hình ảnh tương đương. Tuy nhiên chẩn đoán cuối cùng của chấn thương tinh hoàn là trên bàn mổ.

Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa ở bệnh nhân chấn thương đơn giản, bìu vẫn còn nguyên vẹn. Bao gồm nâng đỡ bìu  NSAID, túi nước đá, và nghỉ ngơi trong vòng 24-48 giờ.

Nâng đỡ bìu là làm cho bìu ít di động, là trầm trọng thêm tổn thương. Kháng viêm không gây nghiện. Túi nước đá đấp trong vùng háng làm giảm sưng trong vòng 4 giờ trong giai đoạn cấp.Nếu có nhiễm trùng tiểu thì nên cho kháng sinh kết hợp.

Nếu theo dõi trong quá trình điều trị nội mà không thấy giảm phải dùng siêu âm Doppler đánh giá lại. Trong trường hợp tinh hoàn bị đẩy đi chỗ khác có thể chỉnh lại bằng tay, tỷ lệ thành công là 15%, sau đó phẫu thuật cố định tinh hoàn lại.

Điều trị phẫu thuật

Chấn thương xuyên thấu hay vết thương cần phải phẫu thuật thám sát, trừ những trương hợp vết thương nhỏ không đáng kể bên ngoài. Chấn thương kín mà tràn máu tinh mạc phải phẫu thuật thám sát. Tuy nhiên vài trung tâm không mổ nếu tràn máu tinh mạc ít dưới 5 cm.

Khi phẫu thuật khâu lại tinh hoàn có nguy cơ teo tinh hoàn và hoại tử. Nếu chậm trễ trong phẫu thuật chỉnh sửa lại thì sẽ làm cho giảm khả năng sinh tinh và chức năng nội tiết. Lee và cs (2008) báo cáo 20% bệnh nhân bảo tồn tinh hoàn sẽ có teo tinh hoàn khi theo dõi bằng siêu âm mà sau đó phải cắt 2 tinh hoàn.Phẫu thuật cắt bỏ mỗ hoại tử, tưới rửa dồi dào, cầm máu cẩn thận và đóng lại bao trắng tinh hoàn. Ngay cả nếu 50% chủ mô tinh hoàn phả hủy. Thì cắt lọc bảo tồn cũng cần thiết. Yap và cs (2006) báo cáo trong trường hợp cả hai tinh hoàn bị tổn thương thì phần mô còn lại có thể gộp chung thành 1 tinh hoàn cũng thành công, đặt dẫn lưu và kháng sinh phổ rộng.

Tổn thương ống dẫn tinh hoặc mào tinh hoàn có thể chỉnh sửa nhờ vi phẫu. Cắt tinh hoàn hiếm khi thực hiện, trừ khi tinh hoàn bị hoàn. Tổn thương tinh hoàn thường kèm mất da tinh hoàn, nếu mất da thì xử trí theo 3 hướng sau đây:

  • Cách ưa thích là sử dụng da bìu còn lại khâu đóng lại bìu. Tối thiểu 20% da bìu còn lại cũng có thể chứa được các thành phần của bìu, cắt lọc và tưới rửa cẩn thận trước khi đóng lại.
  • Nếu da bìu còn lại hông đủ thì di chuyển tinh hoàn lại vị trí nào đó. Tối ưu là làm 1 túi dưới da vùng đùi. Sau đó tái tạo bìu trong 4-6 tuần. Nhiệt độ của đùi thường thấp hơn cơ thể 10 độ, cũng thích hợp cho quá trình sinh tinh. Ramdas và cs (2007) báo cáo 1 kĩ thuật mới ghép tinh hoàn vào mặt trước cánh tay sau đó chuyên xuống bìu trong thời gian thích hợp.
  • Cách cuối cùng là để hở tinh hoàn đắt gạc ẩm ướt với nước muối sinh lý cho tới khi mọc mô hạt. Trong vòng 1 tuần sẽ ghép da, da lấy ghép thường là da mặt trong đùi.

Đứt lìa tinh hoàn trong vòng 8 giờ có thể nối lại bằng vi phẫu. Vì thế nên mời khám chuyên gia là cần thiết trong đa chấn thương. Lấy tinh trùng đi trữ lạnh cũng cần phải xem xét. Lưu ý rằng bệnh nhân tâm thần có tỷ lệ rất cao tái diễn.

Kết quả và tiên lượng

Chấn thương tinh hoàn tương đối hiếm. Khi gặp, đa số là chấn thương kín. Hỏi bệnh sử siêu âm bìu rất là quang trọng trong những bệnh nhân này để đánh giá tổn thương.

Phẫu thuật thám sát cho tất cả vết thương bìu làm gia tăng khả năng cứu sống tinh hoàn, thời gian nằm vện ngắn. Phonsombat và cs (2008) thấy rằng tỷ lệ cứu sống tinh hoàn trong vết thương do đạn bắn cao hơn do dao đâm, vì đạn bắn ít ảnh hưởng lên thừng tinh.[13]
Phẫu thuật tái tạo vết thương tinh hoàn do đạn bắn đạt tỷ lệ thấp hơn.
Soạn theo Emedicine Medscape Urology
——————————————————————————–

Chấn thương bìu

Rất nhiều cơ chế chấn thương gây chấn thương bìu, chấn thương kín và vết thương bìu (hay xuyên thấu). Trong hầu hết trường hợp trừ rách nát bìu, thường có triệu chứng máu tụ bìu, sưng bầm tím bìu. Trong trường hợp vết thương bìu thì có triệu chứng ngay, còn trong chấn thương kín thì triệu chứng thường trễ, hoặc nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương.

Lịch sử

Điều trị phẫu thuật chấn thương bìu được mô tả rất sớm từ thời Galen. Chỉ có một thay đổi duy nhất là ghép da sớm để giảm thời gian cho tinh hoàn nằm trong túi vùng đùi trong những trường hợp rách nát bìu. Khuynh hướng này chỉ được chấp nhận trong vòng 10 năm trở lại đây mà thôi.Vấn đề

Có 3 lĩnh vực cần quan tâm đó là: rách nát bìu, chấn thương kín và vết thương hở bìu, tổn thương thành phần trong bìu ( tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh và niệu đạo). Sưng bìu, đau bìu tụ máu bìu nên xem xét có xoắn tinh hoàn không. Bìu to do tràn dịch tinh mạc bất thình lình có thể xảy ra ở trẻ em có chấn thương bụng cấp. 

Dịch tể học

Tần suất: Chấn thương bìu chiếm 1% trong tất cả chác chấn thương ở Hoa Kỳ hàng năm. Tuổi hay bị chấn thương là 10-30 tuổi. Tinh hoàn bên phải hay bị chấn thương hơn tinh hoàn trái vì dễ bị kẹt ở xương mu (70% cao hơn).

Nguyên nhân
  • Rách nát bìu

    • Do động vật tấn công
    • Do tai nạn giao thông
    • Do bị tấn công
    • Tự hoạn
    • Do máy móc công nghiệp
  • Chấn thương kín
    • Thể thao
    • Tai nạn giao thông
    • Tấn công
  • Vết thương xuyên thấu
    • Tấn công
    • Do động vật tấn công
    • Chấn thương do tai nạn giao thông
    • Do tự làm
  • Vết thương xuyên thấu ( tốc đô cao) – Do chiến tranh

Biểu hiện lâm sàng

Đau bìu cấp tính, sưng bìu, trầy sướt có thể kết hợp mất da vùng bìu là những dấu hiệu lâm sàng chủ yếu. Ngay cả chấn thương đơn thuần, đau bụng, buồn nôn, và đi tiểu khó. Bệnh nhân vì phải mắc cỡ do cơ chế chấn thương vị trí chấn thương mà đến bệnh viện muộn.

Khám lâm sàng nên chú ý vùng bụng và vùng chậu, vùng bầm máu chậu và 2 cánh chậu tương ứng với gai chậu trước trên.

Khám dương vật, nên đánh giá sự liên tục của thể hang dương vật, xem miệng sáo có máu không, nếu có đó là bằng chứng tổn thương niệu đạo.

Khám bìu phải chú ý các yếu tố sau đây.

  • Vị trí của sưng bìu
  • Máu tụ dưới da bìu- độ rộng và vị trí
  • Mất da – Phần trăm và độ liên tục của mô bìu cân tunic còn lại
  • Ngõ vào và ra của vết thương bìu
  • Khám tinh hoàn và mào tinh hoàn – vị trí, liên tục, đau khi sờ và phản xạ da bìu
  • Dấu hiệu thấu quang
  • Đánh giá xem có thoát vị bẹn

Chỉ định 

Bệnh nhân có đa chấn thương trong đó có chấn thương bìu thì thứ tự ưu tiên theo ATLS. Trong khi chấn thương bìu đơn thuần thì có thể phẫu thuật thám sát.

Giải phẫu học liên quan

Da bìu được cung cấp máu bởi động mạch thẹn ngoài và những nhánh của động mạch mũ chậu ngoài. Lớp cơ dartos phía dưới lớp biểu mô, liên tục với cân Colles có rất nhiều mạch máu thấu. Lớp dartos tạo thành vách giữa bìu chia bìu thành 2 khoang, phải và trái.

Tinh hoàn, mào tinh hoàn và thành phần của thừng tinh (ống dẫn tinh, động mạch tinh trong, tĩnh mạch) được bọc trong bao tinh mạc. Niệu đạo hành và phần gần của thể hang ở ngay phần giữa sâu vào vùng vách dưới cân Buck.

Chống chỉ định

Bỏ qua một bên chấn thương bên trong bìu đặt ra vấn đề nghiệm trọng là chảy nhiều máu, sự co thắt cơ dartos làm cho cầm máu có thể tự giới hạn được ngay cả rát nát bìu. Nhiều khi tổn thương phối hợp cần phải ưu tiên phẫu thuật trước. Mất da nhiều có thể ghép da sau đó, mất da bìu hoàn toàn có thể chôn tinh hoàn vào túi dưới da nằm trong mặt trong đùi.

Điều trị nội khoa

Kháng sinh: có 2 loại kháng sinh nên điều trị trước khi có kết quả cấy kháng sinh đồ.

  • Đầu tiên, tổn thương rách nát bìu ( tai nạn làm nông, quân sự) kháng sinh với clindamycine (900 mg IV/IM mỗi 8h) và penicillin liều cao (nafcillin, 1-2 gm IV mỗi 4h) để bao phủ Clostridium perfringens và tetanus.
  • Thứ hai, điều trị súc vật cắn kháng sinh nên gồm Streptococcus species và Pasteurella multocida. Kháng sinh lựa chọn là amoxicillin/clavulanate (500-875 mg PO bid).

Điều trị phẫu thuật

Rách nát bìu

Mất một phần da bìu thì cắt lọc, cắt bỏ da bìu hoại tử, khâu lại bằng chỉ tan. Phân phối mạch máu của dartos rất co dãn có thể tạo vạc da che phần còn lại.

Mất toàn bộ da bìu cần phải ghép da. Ghép da (0.008-0.014 in) làm sao dịch có thể thoát ra và không làm cho lông mọc, 2 tinh hoàn nên khâu đính với nhau để làm cho mảnh ghép da ít di động. Mặc dù chôn dưới da đùi có thể làm trong trường hợp vết thương nhiễm trùng cho đến khi có thể ghép da, chấn thương không nhiễm trùng có thể băng ẩm hoặc khô cho đến khi có thể ghép da được.

Chấn thương kín 

Chấn thương này ít khi gây hoại tử bìu phẫu thuật hay không là tùy thuộc vào tính toàn vẹn của tinh hoàn. Trong cấp cứu khi bao trắng tinh hoàn vỡ thí có thể bảo tồn lại trong 80% các trường hợp. Rách nát hay vỡ mào tinh hoàn cần phẫu thuật cắt bỏ, chú ý bảo tồn động mạch tinh. Nếu phát hiện xoắn tinh hoàn do chấn thương bìu thì phải cố định tinh hoàn. trong lúc mỗ phải thám sát thừng tinh mù.

Xuất huyết dữ dội sau chấn thương phải thám sát cẩn thận vì có thể bướu tinh hoàn vỡ do chấn thương, phải làm siêu âm bìu cẩn thận trước khi mổ. Nếu chắc chắc hơn trong những trường hợp nghi ngờ nên rạch da vùng bẹn không chế thừng tinh trước giống như mổ ung thư tinh hoàn.

Vết thương bìu

Vết thương do đạn bắn mà tốc độ chậm cần thám sát trên và dưới vết thương, cần thiết 2 đường mỗ bẹn và bìu, luôn nghĩ trong đầu là kiểm soát chảy máu và bảo tồn tinh hoàn. Trong trường hợp đứt ngang mạch máu chúng ta có thể nối mạch máu bằng vi phẫu. Nếu động mạch tinh bị tắt nghẽn có thể cấy tinh hoàn vào động mạch thương bị dưới nhưng nếu thời gian thiếu máu nóng trên 30 phút thì khuyên không nên làm thế, đặc biệt trong trường hợp tinh hoàn bên kia bình thường.

Vết thương do đạn bắn tốc độ cao có nguy cơ cao tắt mạch và mất da. Da nên được cắt lọc cho tới khi thấy máu chảy. Dẫn lưu bắt buộc nếu tổn thương chưa được đánh giá đúng sự lạc quan nên dè cứng và giải thích với gia đình cẩn thận về kết quả.

Trước mỗ

Tối ưu nhất là làm ổn định bệnh nhân đang bị chấn thương và do đó làm chậm trễ cuộc phẫu thuật vùng bìu. Đắp gạc ướt tẩm saline, tiêm phòng uốn ván trước khi phẫu thuật triệt để.Sau mỗ

Bất động vị trí ghép da, trong trường hợp tinh hoàn cấy ghép để cho sống thì bất động phải kéo dài trong 5 ngày. Tất cả động tác thay băng đều được; tuy nhiên, trong thời gian nằm tại giường cũng phải vận động tại giường để tránh thuyên tắt tĩnh mạch sâu. Mang vớ chân trong thời gian phẫu thuật và vài ngày sau đó. Cho heparin hay kháng đông đang còn bàn cãi.

Trong trường hợp hoại tử Fournier, hay đóng vết thương một thì có thể sử dụng băng gạc có hút chân không cũng làm cho mau lành vết thương.Tương lai và bàn cãi

Có một vùng mở ra để nghiên cứu là sử dụng kĩ nghệ chế tạo mô và chất thay thề hóa sinh học sử dụng cho mô hoại tử.  Kĩ thuật mô sinh học có thể chế tạo da, nhưng còn các thành phần khác của bìu thì sao? như detrusor. Da thay thế da bìu, nhưng về mặt thẫm mĩ cũng chưa thành công lắm
Dịch theo Medscape Urology

Chấn thương niệu đạo

Chấn thương niệu đạo phải có chẩn đoán sớm và  điều trị thích hợp để tránh biến chứng xa. Bệnh nhân có hẹp niệu đạo do chấn thương rất khó điều trị, dễ tái phát. Vài trong những bệnh nhân chấn thương niệu đạo này thường kèm chấn thương cơ xương khớp và tần kinh, vì vậy phẫu thuật tạo hình làm sao không làm chậm quá trình lành bệnh của các cơ quan này.
Hầu hết chấn thương niệu đạo là chấn thương kín như là tai nạn giao thông, rơi từ độ cao. Vết thương do xuyên thấu cũng có thể gây ra chấn thương niệu đạo. Chấn thương do tư thế xoạc chân. Chấn thương do thầy thuốc do đặt thông tiểu, phẫu thuật nội soi niệu hay nong niệu đạo.

Vấn đề

Chấn thương niệu đạo có tể chia làm 2 loại, niệu đạo trước và sau theo vị trí giải phẫu. Niệu đạo sau là niệu đạo màng và tiền liệt tuyến. Chấn tương đoạn này thường liên quan tới chấn thương kín, do tai nạn xe cộ và phần lớn kèm gãy khung chậu. Chấn thương niệu đạo trước là chấn thương xa đoạn niệu đạo màng. ầu hết chấn thương niệu đạo trước kèm chấn thương tầng sinh môn do té tự thế xoạc chân, có biểu hiện trễ xuất hiện vài năm sau chấn thương.

Dịch tể học

Tần suất: Chấn thương niệu đạo sau thường kết hợp với vỡ khung chậu, với tầng suất 5-10%. Với tần suất bệnh ngày càng gia tăng, do đó bệnh này không phải là hiếm. Chấn thương niệu đạo trước ít gặp trong khoa cấp cứu hơn chấn thương niệu đạo sau; vì thế tần suất mắc bệnh thật sự khó mà xác định. Vết thương xuyến thấu niệu đạo rất hiếm.

Nguyên nhân

Cũng giống như nhiều loại chấn thương, chia làm 2 loại kín và xuyên thấu. Trong chấn thương niệu đạo sau, chấn thương kín nhưng tổn thương là xé rách, giảm tốc đột ngột hay tai nạn giao thông. Những bệnh nhân này có gãy khung chậu trước. Chấn thương kín niệu đạo trước thường tổn thương niệu đạo hành trong té tư thế xoạc chân, hay những trương hợp gãy dương vật.
Vết thương xuyên thấu thường do dao đâm, do đạn bắn thường hiếm hơn. Hay chấn thương niệu đạo do thủ thuật là trầy sướt niệu đạo gây biến chứng sau này hẹp. Cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến hay bàng quang cũng gây tổn thương niệu đạo.

Sinh lý bệnh

Tổn thương niệu đạo sau thường do lực xé vào đoạn niệu đạo màng trong chấn thương kín xương chậu. Niệu đạo tiền liệt tuyến thương không di chuyển do dây chằng mu-tiền liệt tuyến. Sự di chuyển của phần khung chậu xương làm cho căng hoặc dãn niệu đạo màng.
Chấn thương niệu đạo trước thương pảhi do một lực rất mạnh chạm vào tầng sinh môn, nghiền vào niệu đạo. Tổn thương ban đầu thương dễ bị bệnh nhân bỏ qua. Và tổn thương niệu đạo thương biểu hiện nhiều năm sau đó.

Biểu hiện lâm sàng

Cần phải có nghi ngờ mới chẩn đoán được chấn thương niệu đạo. Trong những trường hợp chấn thương khung chậu, chấn thương do đặt thông, té tư thế xoạc chân hoặc chấn thương xuyên thấu gần niệu đạo. Triệu chứng là tiểu máu hay bí tiểu.
Khám có thể thấy máu ở miệng niệu đạo, và tiền liệt tuyến bị đẩy lên cao khi thăm khám trực tràng. Thấy bầm tím tầng sinh môn cũng là một dấu hiệu. Dấu hiệu “pie in the sky” (bánh trên bầu trời) khi chụp x-quang là dấu hiệu của đứt niệu đạo.
Chẩn đoán bằng x-quang niệu đạo ngược dòng, có thể thực hiện trước khi đặt thông niệu đạo để tránh tổn thương niệu đạo thêm. Thoát chất cản quang ra ngoài là dấu hiệu của vị tí rách niệu đạo.

Urethrogram demonstrating partial urethral disruptUrethrogram demonstrating complete urethral disrup

Giải phẫu liên quan

Niệu đạo chia làm 2 phần. Niệu đạo sau bao gồm niệu đạo tiền liệt tuyến kéo dài từ cổ bàng quang tới tiền liệt tuyến. Sau đó liên tục niệu đạo màng, nằm giữa mỏm tiền liệt tuyến và tầng sinh môn. Niệu đạo trước bắt đầu tại điểm đó và chia làm 3 phần. Đoạn niệu đạo hành, niệu đạo dương vật và niệu đạo hố thuyền tại qui đầu.
Niệu đạo màng rất dễ bị tổn thương trong gãy xương chậu bởi vì dây chằng mu tiền liệt tuyến cố định tiền liệt tuyến vào phần xương của khung chậu gây xé rách niêu đạo khi khung chậu bị di lệch. Niệu đạo hành rất dễ bị tổn thương do nằm cố định ở tầng sinh môn. Té tư thế xoạc chân ( hay tư thế cưỡi ngựa ), bị đá vào tầng sinh môn dễ làm chấn thương niệu đạo hành. Niệu đạo dương vật ít tổn thương vì nó di động nhiều, nhưng cũng dễ bị tổn thương do đặt thông tiểu, nhất là niệu đạo hố thuyền.

Chống chỉ định

Trong trương hợp chấn thương niệu đạo, bệnh nhân thường có đa chấn thương. Chống chỉ định mổ phục hồi niệu đạo ngay, mà phải điều trị những nguyên nhân đe doạ tính mạng trước. Điều trị tổn thương niệu đạo khi bệnh nhân dần ổn định. Nếu quyết định chỉnh sửa lại niệu đạo phải đảm bảo không còn những khối máu tụ vùng chậu. Vết thương niệu đạo trước nên thám sát; tuy nhiên, mất niệu dạo hơn 2 cm vùng niệu đạo hành và hơn 1,5 cm vùng niệu đạo dương vật không nên chỉnh sửa cấp cứu. Mổ khi nào những vết thương vị trí khác đã lành, và có kế hoạch phục hồi tốt như chuyển vạc da hay phục hồi bằng niêm mạc miệng.
Chẩn đoán hình ảnh: Nhưng xét nghiệm này quang trong sau khi đã làm CT scan. Vì CT có thể bỏ qua những tổn thương niệu đạo, và vì thế khi có nghi ngờ những tổn thương niệu đạo.

Chụp x-quang niệu đạo ngược dòng: Là xét nhgiệm chuẩn trong chẩn đoán chấn thương niệu đạo. Thực hiện bằng cách bơm 20-30 mL chất cản quang vào niệu đạo. Lưu ý khi thấy thoát chất cản quang ra ngoài, vị trí nào thoát chất cản quang đó là vị trí rách niệu đạo.

Chụp bàng quang có chất cản quang: Chụp x-quang bàng quang động cho phép phát hiện chấn thương bàng quang đồng thời, vì thế bỏ sót tổn thương bàng quang thường rất nguy hiểm. Sau khi chúng ta có kế hoạch phải phẫu thuật trễ thì chúng ta phải chụp bàng quang lúc đi tiểu ( làm qua catheter trên xương mu) có thể thấy được hình ảnh của cổ bàng quang và niệu đạo tiền liệt tuyến.

Các phương pháp chẩn đoán: Soi bàng quang có giá trị trong chẩn đoán chấn thương niệu đạo nam. Trong tình huống cấp tính, cũng có thể đánh giá xem có thể làm thẳng niệu đạo qua nội soi không. Trong giai đoạn trể hơn, chúng ta đánh giá lại mô niệu đạo. Sự kết hợp soi bàng quang, chụp niệu đạo ngược dòng, chụp bàng quang có thể xác định chính xác đoạn hẹp niệu đạo làm cho chúng ta có thể dễ dàng chọn phương pháp phẫu thuật.

Phẫu thuật

Khi đối diện với bệnh nhân chấn thương niệu đạo, điều trị ban đầu dựa trên bệnh cảnh của chấn thương niệu đạo và sự ổn định của bệnh nhân. những bệnh nhân này thường có đa chấn thương, và sự điều trị nên kết hợp nhiều chuyên khoa với nhau, thông thường chấn thương, chăm sóc đặc biệt, và chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. Những chấn thương đe dọa tính mạng nên điều trị trước tiên.
Can thiệp cổ điển cho chấn thương niệu đạo sau là mở bàng quang ra da sau đó mổ niệu đạo trễ. Cách này là an toàn, vì không đụng chạm tới khối máu tụ do gãy khung chậu. can thiệp vài tuần sau khi khối máu tụ biến mất. Mở bàng quang ra da với đường mổ nhỏ trên xương mu. Hay kết hợp hướng dẫn qua siêu âm. Vài tác giả có đề nghị chỉnh thẳng hàng niệu đạo nhưng vẫn còn bàn cãi.
Tối ưu nhất cho niệu đạo sau là phẫu thuật sau đó 6-12 tuần sau chấn thương, sau khi khối máu tụ vùng chậu đã hết và sau khi gãy xương đã ổn định. Thường mổ qua tầng sinh môn, di động niệu đạo, di động đầu xa niệu đạo sao cho sau khi cắt vị trí hẹp có thể nối lại được.  Chiều dài có thể kéo dài thêm được nếu bóc tách thêm màng giữa thể hang và bờ dưới xương mu. Thông niệu đạo có thể đặt làm nòng và rút bỏ thông bàng quang. Đường trên xương mu có thể sử dụng trong trường hợp đường dò biến chứng phức tạp do tổn thương niệu đạo màng. Kết hợp đường mổ ở bụng và tầng sinh môn cho phép bộc lộ tối đa mỏm tiền liệt tuyến.
Làm thẳng lải niệu đạo sau sớm cũng là một lựa chọn điều trị. Là phương pháp chỉnh thẳng niệu đạo thực hiện trong lúc chấn thương. Sử dụng cây nong đặc biệt có thể tiếp cận qua 2 đường ngược chiều và xuôi chiều. Cũng tương tự có những ý kiến khâu lại ngay những tổn thương niệu đạo trong cấp cứu. Một hướng khác là cố gắng đặt thông tiểu dưới hướng dẫn của x-quang bởi bác sĩ có kinh nghiệm làm việc đó. Những hướng can thiệp này có bất lợi là đi trực tiếp vào ổ máu tụ là tăng nguy cơ nhiễm trùng và cháy máu.
Có phương pháp làm thẳng niệu đạo qua nội soi ( trong vòng 1 tuần sau chấn thương) bằng ngã niệu đạo và ngã xuyên bàng quang qua da. Thực hiện 5-7 ngày sau chấn thương, tụ máu cũng ổn định và chảy máu không còn quang trọng nữa, tình trạng chung của bệnh nhân cũng ổn định. Kết quả cuối cùng của hướng tiếp cận này đang còn bàn cãi.

Chấn thương niệu đạo hành thường biểu hiện vài tháng tới vài năm sau chấn thương tầng sinh môn. Với biểu hiện là dòng tiểu giảm từ từ. Chẩn đoán bằng x-quang niệu đạo ngược dòng và soi niệu đạo. Phẫu thuật qua ngã tầng sinh môn cắt đoạn niệu đạo hẹp nối tận tận, ếu đoạn hẹp ngắn ( nhỏ hơn 2 cm) nếu đoạn hẹp dài thì làm vạc da (flap) hay mảnh ghép (graft) niêm mạc miệng ( nối làm sao cho không căng).

Vết thương niệu đạo nên phẫu thuật thám sát. Vùng mô hoại tử nên cắt bỏ, lưu ý bảo tồn tối đa mô lành. Mất mô niệu đạo từ 1,5 – 2 cm còn có thể nối trực tiếp được. Còn nếu mất mô niệu đạo dài quá thì không nên mổ trong lúc cấp cứu, mà cần phải mở bàng quang ra da trên xương mu để phẫu thuật tạo hình sau.

Chấn thương niệu đạo ít gặp nhưng đang để quan tâm đặc biệt. Cơ chế chấn thương thường kèm theo tổn thương bàng quang và âm đạo.
Máu thường có trong âm đạo, không thể đặt thông tiểu được. Không thể chụp niệu đạo được, chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng. Tổn thương bàng quang phối hợp thường bằng CT scan.
Dẫn lưu bàng quang nên làm sớm và nhanh nhất có thể được bằng cách đặt thông mở bàng quang ra da trên xương mu. Cũng có thể đặt thông tiểu nếu được. Theo dõi cẩn thận vì có thể tiểu không kiểm soát hay rối loạn phụ khoa kèm theo.

Kết quả và tiên lượng

Đàn ông có chấn thương niệu đạo trước có tiên lượng rất tốt nếu được kiểm soát đúng. Vấn đề xảy ra nếu chấn thương niệu đạo không nhận ra và bị làm tổn thương thêm nếu vẫn đặt thông tiểu mù. Trong những tình huống như vậy làm khó khăn thêm phẫu thuật sau này và gia tăng tỷ lệ hẹp. Khi kiểm soát tốt thì đó là cơ hội cho tái lập lại sự đi tiểu sau này.
Dịch theo Medscape Urology

CHẤN THƯƠNG THẬN

Chấn thương thận là hình thức chấn thương trầm trọng cho cả bệnh nhân và cho thầy thuốc. Tần suất mắc bệnh chấn thương thận phụ thuộc vào nhóm dân số bệnh nhân. Chấn thương thận chiếm 3% trong tất cả các chấn thương, hay 10% trong tất cả các chấn thương bụng. Tại hầu hết các trung tâm chấn thương, chấn thương kín thường gặp hơn chấn thương xuyên thấu, vì vậy cấn thương thận kín thương gặp gấp 9 lần hơn vết thương thận. Cả hai thận đều có khả năng chấn thương như nhau.

Continue reading “CHẤN THƯƠNG THẬN”

Chấn thương bàng quang

Chấn thương bàng quang có 2 loại, chấn thương kín và xuyên thấu. Mức độ tổn thương bàng quang phụ thuộc vào độ căng của bàng quang trong lúc chấn thương. Bàng quang càng căng thì càng co nguy cơ chấn thương hơn bàng quang xẹp. Chẩn đoán chính xác thì có được điều trị nội khoa cũng như phẫu thuật thích hợp, đưa đến kết quả tuyệt vời. Khi tiếp nhận bệnh nhân vấn đề là phải có nghi ngờ, để yêu cầu xét nghiệm chuẩn đoán hình ảnh thích hợp, phẫu thuật khi có chỉ định.

Continue reading “Chấn thương bàng quang”

Ngoại chẩn cấp cứu

Lâu lâu ra ngoại chẩn cấp cứu tiếp nhận, phân loại bệnh. Bệnh nào cần nhập viện bệnh nào cấp toa về, bệnh nào cần xuống phòng khám thêm. Bệnh nhân, người nhà đông đúc căng thẳng. Lâu lâu gặp những người nhà không được đàng hoàng cho lắm, điều dưỡng bác sĩ cũng ráng chịu. Có lẽ, chỉ ai ở trong nghề mới biết, trong hoàn cảnh nào đó đừng đòi hỏi phải gặp những khuôn mặt tươi như hoa từ nhân viên y tế. Bác sĩ cũng là con người, cần phải suy nghĩ, cân nhắc, chẩn đoán đúng để tránh những cái bẫy chuyên môn như viêm ruột thừa, bụng ngoại khoa cần phải mổ mà chẩn đoán không ra có hại cho bệnh nhân và chính mình.

Đặt thông tiểu ở nam giới

Đặt thông niệu đạo là việc làm thường xuyên trên lâm sàng, để dẫn lưu nước tiểu trong bàng quang. Nó có thể giúp cho chúng ta chẩn đoán bệnh hoặc nó là phương pháp điều trị. Hoặc thông tiểu được đặt trong phương thức vào-ra (in-and-out) để dẫn lưu ngay tức thì, hay đặt trong thời gian ngắn (chẳng hạn trong hời gian phẫu thuật), hoặc để lưu nếu cần đặt lâu dài trong bệnh tắt nghẽn mãn tính. Đặt thông tiểu có thể có trong mọi giới, mọi lứa tuổi nhưng bài này đặt biệt nhấn mạnh ở nam giới.

Bệnh hoại thư Fournier

Hoại thư Fournier được phát hiện năm 1883, do một nhà hoa liễu học người Pháp Jean Alfred Fournier mô tả 5 bệnh nhân nam trẻ có hoại tử tiến triễn vùng bìu và dương vật mà không có nguyên nhân rõ ràng. Sau đó bệnh này được đặt tên là hoại thư (gangrene) Fournier là bệnh viêm cân cơ do nhiều loại vi trùng của vùng tầng sinh môn, xung quanh hậu môn hoặc vùng cơ quan sinh dục. Không giống như Fournier mô tả ban đầu chỉ gặp ở người trẻ mà gặp mọi lứa tuổi. Hoại tử cơ quan sinh dục ngoài của người đàn ông do 2 nhóm nguyên nhân sau đây:


Hoại tử nguyên phát

  • Chiếm 5% các trường hợp 
  • Hoại tử nguyên phát dương vật và bìu
  • Cơ cế chưa rõ
  • Có thể xảy ra bất cứ tuổi nào

Hoại tử thứ phát

  • 95% các trường hợp 
  • Thứ phát sau các bệnh như suy giảm miễn dịch, tiểu đường
  • Có nguyên nhân tại chỗ như: dò hoặc áp-xe hậu môn, hẹp niệu đạo, chấn thương cơ quan sinh dục ngoài
Hoại tử Fournier

Bệnh sinh học

Vị trùng gây bệnh: thường là vi trùng hiếm khí ( Bacteroides và Clostridium) E. coli, Pseudomonas, Streptococcus.
 
Những tổn thương này do tắc mạch cấp tính của những vi mạch dưới da, đông máu nội mạch tại chỗ.
 
Chẩn đoán
Triệu chứng học
  • Tiền triệu chứng trong vòng 1-2 ngày: rối loạn tiêu hoá, sốt khó chịu ở bìu 
  • Bắt đầu bệnh rất nhanh (< 48giờ) với những dấu hiệu tại chỗ như ( phù, cảm giác bỏng), hoặc tếp lẹp xẹp dưới da, dấu hiệu nhiễm trùng.
  • Pha bệnh nặng lên: hoại tử lan rộng, trong bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc với thay đổi toàn trạng. 

Xét nghiệm

  • Công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, cấy máu, bilan đông máu, điện giải đồ.
  • Hình ảnh học: đặc điểm là có hiện diện khí trong bìu.
  • Làm bilan các nguyên nhân có thể 

Tiên lượng

  • Tiên lượng rất xấu: 20-40 % tử vong
  • Những yếu tố tiên lượng nặng như: tuổi cao, có nguyên nhân liên quan hậu môn trực tràng, tiểu đường hay có bệnh gan. 

Điều trị

  • Cấp cứu niệu khoa 

Nội khoa

  • Sau khi có chẩn đoán nên cho kháng sinh ngay, kết  hợp Pénicilline G (15-20 triệu đơn vị/24 giờ, truyền mạch ), Métronidazole ( 1-1,5 gram / ngày) và 1 aminoside trong 5 ngày đầu tiên.
  • Huyết thanh chống uốn ván
  • Hồi sức, oxy cao áp điều trị
  • Cho Héparin
Phẫu thuật
  • Rửa bằng chất kháng khuẩn lập đi lập lại, c8át bnỏ mô hoại tử, cắt bỏ vùng da hoại tử
  • Chuyển lưu nước tiểu phía trên, mở bàng quang ra da hoặc mở đại tràng ra da để bảo vệ
  • Sau đó có thể ghép da sau
Soạn theo Memento d’urologie

Xoắn tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn (Tiếng Anh testicular torsion) là khi thừng tinh bị xoắn, làm không có máu đến tinh hoàn, gây thiếu máu. Triệu chứng chủ yếu là, đột ngột dữ dội đau tinh hoàn. Một bất thường được biết đến như là bell-clapper deformity, trong đó tinh hoàn mất phương tiện cố định vào bìu làm cho tinh hoàn xoắn xung quanh trục của nó. Chẩn đoán bằng lâm sàng hyay bằng siêu âm. Thiếu máu không hồi phục sau 6 giờ bị xoắn, do đó chẩn đoán và điều trị phải hết sức khẩn trương để bảo vệ tinh hoàn.