Posted on by Phan Văn Hoàng

Viêm tiền liệt tuyến cấp tính

Tiền liệt tuyến là cơ quang ngoài phúc mạc, bao bọc cổ bàng quang và niệu đạo, có trọng lượng khoảng 20 gram ở người khỏe mạnh. Ở người lớn, cơ quan này chia làm 4 vùng: vùng quanh niệu đạo, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp, và vùng ngoại vi. Ung thư tiền liệt tuyến thường có vùng ngoại hơn những vùng khác.Tuy nhiên ếu bệnh viêm thì không rõ vùng nào nhiều hay ít.


Viêm tiền liệt tuyến là bệnh thường gặp ở nam giới dưới 50 tuổi, và là bệnh thường được chẩn đoán đứng hàng thứ 3 ở nam giới trên 50 tuổi (sau bướu lành, và ung thư tiền liệt tuyến). Viêm tiền liệt tuyến cấp rất hiếm và có biểu hiện lâm sàng giống như nhiễm trùng tiểu. Mẵc dù việm tiền liệt tuyến cấp ít gặp hơn mạn tính, nhưng chẩn đoán thì đễ dàng hơn. Khoảng 5% các trường hợp viêm tiền liệt tuyến cấp sẽ chuyển sang mãn tính,[1]  bệnh viêm mãn tính là bệnh có nhiều cách phân loại, và người ta vẫn còn hiểu biết ít về nó, một phần vì có nguyên nhân không rõ ràng, và không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng như bệnh viêm cấp tính.

Viêm tiền liệt tuyến cấp tính thường có yếu tố thúc đẩy như bế tắt ngõ ra của bàng quang sau bệnh bướu lành, hay trên cơ địa suy giảm miễn dịch.
Định nghĩa bệnh lý của viêm tiền liệt tuyến
Leukocytic infiltration of the stroma and glandula
Thâm nhập bạch cầu vào troma và lòng tuyến
Bệnh lý học, viêm tiền liệt tuyến được xác định khi có tình trạng tăng tế bào viêm trong tiền liệt tuyến. Quá trình viêm này có thể do quá trình nhiễm trùng hoặc không. Dấu hiện giải phẩu thường là thâm nhập tế bào viêm ở vùng mô liên kết kế cận với acini

Có 4 thể lâm sàng của viêm tiền liệt tuyến.

Phân loại viêm tiền liệt tuyến theo NIH

National Institutes of Health (NIH) phân lloại viêm tiền liệt tuyến như sau:
  • Loại I– Viêm nhiễm khuẩn cấp: Triệu chứng thường xuất hiện bất ngờ, bao gồm: sốt và rét, có cảm giác như bị cúm, đau ở tuyến tiền liệt, ở phần dưới thắt lưng hoặc ở vùng sinh dục, đái dắt, đau rát hoặc khó khăn khi đi tiểu, đôi khi trong nước tiểu, trong tinh dịch có máu, đau khi xuất tinh. Viêm tuyến tiền liệt cấp là một bệnh nghiêm trọng, cần phải đi viện điều trị kịp thời[2].
  • Loại II– Viêm tuyến tiền liệt nhiễm khuẩn mãn tính: Triệu chứng gần giống như viêm cấp nhưng phát triển chậm hơn và không nguy hiểm bằng viêm cấp. Viêm tuyến tiền liệt mãn chỉ sốt nhẹ, thường hay đi tiểu đêm và kéo theo cả viêm bàng quang tái phát.
  • Loại III– Viêm tiền liệt tuyết mãn không nhiễm khuẩn: Đây là loại phổ biến nhất. Nói chung các biểu hiện và triệu chứng của dạng này giống với type II, nhưng hầu như không bị sốt. Tuy nhiên sự khác nhau chính là không thấy vi khuẩn khi làm xét nghiệm nước tiểu và trong dịch của tuyến tiền liệt. Có khi có các tế bào mủ trong nước tiểu.
  • Loại IV– Viêm tuyến tiền liệt không có triệu chứng: không cần xử lý.
  • Bệnh viêm tuyến tiền liệt rất khó chuẩn đoán một phần vì triệu chứng của nó khá giống với một số bệnh khác, ví dụ như bệnh viêm nhiễm bàng quang hoặc niệu đạo

Lịch sử và dịch tể học

Trong năm 1978-1979, những triệu chứng do viêm tiền liệt tuyến cấp và mãn chiếm 25% bệnh nhân khám bệnh tiết niệu tại Hoa kỳ. trong 1985, theo Nickel, bệnh nhân khám vì viêm tiền liệt tuyến cấp và mạn tính nhiều hơn vì bướu lành hay ung thư tiền liệt tuyến. Hầu hết đi khám bệnh vì viêm tiền liệt tuyến mãn tính. Trong những năm đầu 1990, chẩn đáon viêm tiền liệt tuyến cấp làm tăng thêm 2 triệu lượt khám bệnh mỗi năm.
Trên bình diện toàn thế giới thì tỷ lệ mặc bệnh cũng tương tự như ở Hoa kỳ. Trong một báo cáo, 600 đàn ông có chẩn đoán viêm tiền liệt tuyến, 5% có vi trùng, 64% không có vi trùng, và 31% đau vùng chậu – tầng sinh môn hay đau tiền liệt tuyến.

Sinh lý bệnh học

Có vài giả thuyết bệnh sinh, gồm có sự trào ngược nước tiểu vào trong tiền liệt tuyến, nhiễm trùng ngược dòng từ niệu đạo lên, xâm nhập trực tiếp từ đường bạch mạch từ trực tràng, hay nhiềm trùng từ đường máu.
Lý thuyết nhiễm trùng do nước tiểu ngược chiều vào ống tuyến tiền liệt tuyến được chấp nhận, nước tiểu có vi trùng vào ống phóng tinh và ống tuyến tiền liệt tuyến đổ vào niệu đạo sau. Bởi vì giải phẫu của tiền liệt tuyến, ống tuyến dẫn từ vùng ngoại vi thường có đường đi nằm ngang hơn những vùng khác vì vậy vùng ngoại vì thường bị viêm hơn.
Ở người đàn ông trẻ, nhiễm trùng niệu có thể do vì trùng ngược chiều lên do quan hệ tình dục không bảo vệ. Vi trùng sống ở miệng nệu đạo có thể phát triễn do hậu quả quan hệ tình dục hậu môn không bảo vệ, hay do dụng cụ thông tiểu kéo dài, soi bàng quang.

Nguyên nhân 

Nguyên nhân của viêm tiền liệt tuyến cấp tính cũng giống như những nhiễm trùng tiểu thông thường khác, đó là nhiễm trùng nhóm vi trùng từ đường ruột Enterobacteriaceae như là Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella species, Enterobacter species, Pseudomonas aeruginosa, và Serratia species. Trong nhóm này E coli có khả năng tạo màng sinh học. Trong hầu hết viêm nhiễm tiền liệt tuyến (82%) chỉ có 1 loại vi trng duy nhất. Trong vài trường hợp, nhiễm 2 hoặc 3 chủng vi trùng.

Nững vi khẩn kị khí và vi trùng gram dương ngoài cầu trùng đường ruột hiếm khi gây bệnh này. Cầu trùng đường ruột chiếm 5-10% nhiễm trùng tiền liệt tuyến được ghi nhận. Nhiễm Staphylococcus aureus  do đặt thông tiểu kéo dài có thể xảy ra trong môi trường bệnh viện. Những nguyên nhân khác bao gồm Neisseria gonorrhea, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella species, Clostridium species, và ký sinh trùng hay vi nấm. N gonorrhea ( vi trùng lậu ) nên nghi ngờ đàn ông đang ở tuổi hoạt động tình dục trẻ hơn 35 tuổi. Nếu có nhiễm trùng tiểu phối hợp thì nên tìm hiểu xem có bất thường cấu trúc giải phẫu học hay không.

Yếu tố nguy cơ

Những yếu tố nguy cơ sau  đây của viêm tiền liệt tuyến cấp tính

  • Có trào ngược ống tuyến tiền liệt tuyến
  • Hẹp da quy đầu hay da quy đầu dài
  • Nhóm máu đặc biệt
  • Quan hệ quan hậu môn mà không bảo vệ
  • Nhiễm trùng tiểu
  • Viêm mào tính cấp
  • Đang đặt thông tiểu
  • Phẫu thuật qua ngã niệu đạo.
  • Thay đổi chất tiết tiền liệt tuyến

Tiên lượng

Nếu sau đợt điều trị ban đầu thuận lợi, tiên lượng bệnh nhân rất tốt. Giảm khả năng sinh sản, nhưng chỉ trong vài trường hợp nhiễm trùng nặng. Giảm sức sống của tinh trùng, gồm có suy giảm khả năng di động và kết dính cũng có thể có trong những trường hợp cấy thấy có hơn 106 khúm (colony) vi trùng/ml.Áp-xe tiền liệt tuyến cũng hay thường gặp, đó là biến chứng được mô tả ất kỹ của áp-xe tiền liệt tuyến. Mặc dù hiếm, nó cũng thường xảy ra ở bệnh nhân có suy giảm miễn dịch, tiểu đường, hay có làm thủ thuật qua ngã niệu đạo, hay những người đang lọc máu. E coli là vi trùng gây bệnh trong đa số các trường hợp, hơn 70%.

Hậu quả khác của viêm tiền liệt tuyến cấp bao gồm diễn tiến viêm tiền liệt tuyến mãn, nhiễm trùng huyết, viêm đài bể thận, viêm mào tinh hoàn.

Triệu chứng lâm sàng   

  • Bệnh sử

Viêm tiền liệt tuyến cấp có bệnh sử đột ngột sốt cao, lạnh run, mệt mỏi, tiểu gắt, đau tầng sinh môn hay đau trực tràng. Có thể có tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu gấp và thi thoảng có bí tiểu. Viêm tiền liệt tuyến cấp cũng có thể là biến chứng của đặt thông tiểu hay soi bàng quang hay sinh thiết gì trước đó. Tiểu máu hiếm những đôi khi cũng có.  

  • Khám lâm sàng

Thăm tiền liệt tuyến qua ngã trực tràng có thể sờ thấy tiền liệt tuyến rất đau, nhiều lúc triệu chứng chỉ là đau tầng sinh môn cũng đủ để chẩn đoán. Đôi khi có bí tiểu, biểu hiện như là không có khả năng đi tiểu, và bụng chướng.

Chẩn đoán phân biệt bao gồm

  • Phì đại tiền liệt tuyến có bí tiểu
  • Viêm bàng quang
  • Ung thư tiền liệt tuyến
  • Áp-xe tiền liệt tuyến
  • Viêm túi tinh
  • Viêm niệu đạo
  • Nhiễm trùng tiểu ở nam 

Cận lâm sàng

Ở bệnh nhân viêm tiền liệt tuyến cấp, chất tiết tiền liệt tuyến chứa rất nhiều bạch cầu, đại thực bào. Tuy nhiên, mát-xa tiền liệt tuyến lấy chất dịch không nên làm thường qui để chẩn đoán.Vì viêm tiền liệt tuyến có những triệu chứng kích thích và tắt nghẽn, sử dụng niệu dòng đồ có thể giúp tránh được chẩn đoán lầm. Tuy nhiên, đối với viêm mạn tính thì nên làm còn cấp tính thì nên hạn chế.

Nếu nghi ngờ áp-xe tiền liệt tuyến thì nên siêu âm tiền liệt tuyến qua ngã trực tràng hay CT scan bụng có cản quang để khẳng định chẩn đoán.
Thi thoảng cấy máu cũng có tác dụng.  

  • Xét nghiệm nước tiểu

Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu, và cấy nước tiểu dương tính là chủ yếu để có chẩn đoán viêm tiền liệt tuyến cấp tính. Mẫu nước tiểu nên lấy giữa dòng trước khi mát-xa và sau khi mát-xa tiền liệt tuyến. Gọi là test 2 ly. Nếu bệnh nhân có sốt hay có dấu hiệu của viêm tiền liệt tuyến cấp, thỉ chỉ cần lấy nước tiểu giữa dòng, không cần mát-xa tiền liệt tuyến. Phết que dịch niệu đạo để cấy, hay cấy nước tiểu sau mát xa có thể là những phương pháp thay thế cho những bệnh lý có triệu chứng giống hội chứng tiền liệt tuyến.

Điều trị

Điều trị phẫu thuật là khi có áp-xe, hiếm nhưng là biến chứng thường xuyên của viêm tiền liệt tuyến cấp. Lúc đó điều trị  nội khoa thường không thành công. Vì vậy phẫu thuật dẫn lưu, chọc hút hoặc qua ngã trực tràng hoặc qua ngã tầng sinh môn.Chọc hút qua ngã tầng sinh môn hoặc trực tràng đặc biệt cho bệnh nhân có triệu chứng sau 1 tuần điều trị nội khoa không giảm. Cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo cũng là đường tiếp cận khác tuy nhiên không được ưa thích cho lắm vì làm tiểu máu và lan vì trùng vào trong. Nếu kích thước áp-xe lớn hơn 1 cm thì nên dẫn lưu. Dẫn lưu áp-xe kính nếu áp -xe vỡ tự nhiên vào niệu đạo, áp xe tái phát rất hiếm.

Thận trọng

Bởi vì khả năng nhiễm trùng toàn thân hay nhiễm trùng huyết là rất lớn. Vì vậy làm thủ thuật đụng chạm đến tiền liệt tuyến nên tránh, đặc biệt ơ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không ổn định hay đã có dấu hiệu của nhiễm trùng huyết rồi. Dẫn lưu băng ống nhỏ có tể thực hện được bởi người có kinh nghiệm tuy nhiên phải cho kháng sinh trước là bắt buộc.Mỗ lớn để dẫn lưu qua ngã tầng sinh môn hay niệu đạo không nên tực hiện thường qui, trừ khi chọc hút thất bại, rạch da vùng tầng sinh môn có thể gây liệt dương do tổn thương thần kinh, cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo có thể làm nhiễm trùng huyết.

Ngược lai ở bệnh nhân có nhiễm trùng huyết, cắt qua ngã niệu dạo cũng có thể là phương pháp cứu mạng nếu các phương pháp điều trị bảo tồn thất bại.

Nếu bệnh nhân có bí tiểu, thử đặt Foley và tuỳ theo độ dung nạp của bệnh nhân; tuy nhiên điều này cũng có thể gây khó chịu cho bệnh nhân. Nếu đặt kho quá thì nên mở bàng quang ra da.

Lựa chọn cách điều trị

Khi tiền liệt tuyến viêm dữ dội, thì đáp ứng kháng sinh rất tốt, nếu không thì nó thấm vào tiền liệt tuyến rất kém. Nhập viện cho những bệnh nhân có bí tiểu và những bệnh nhân nào cần đến kháng sinh chích mạch. Hạ sốt, giảm đau, thuốc làm mềm phân, nghỉ ngơi tại giường tăng cường uống nước là những phương pháp điều trị hỗ trợ. Chọc dẫn lưu trên xương mu, nếu không đặt được thông tiểu. Thông tiểu sẽ rút 24-36 giờ sau.

Ức chế anpha cũng có thể cho. Bởi vì cổ bàng quang và tiền liệt tuyến giàu thụ thể anpha, ức cế anpha có thể làm cho giảm triệu chứng tắt nghẽn trong tiền liệt tuyến (terazosin 5 mg/ngày trong 4-52 tuần). Tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral), và doxazosin (Cardura) cũng được chấp nhận như là liệi pháp thay thế.

Điều trị nội khoa thường không thành công trong trường hợp áp-xe vì vậy nên kết hợp dẫn lưu.

Điều trị kháng sinh

Điều trị kháng sinh thích hợp nhất là dựa trên kháng sinh đồ. Tuy nhiên điều trị ngay lúc ban đầu khi chưa có kết quả KSĐ nên hướng tới vi trùng gram âm đường ruột. Những thuốc này bao gồm fluoroquinolones, trimethoprim-sulfamethoxazole, và ampicillin với gentamicin.Nếu đáp ứng lâm sàng  ban đầu tốt, và sau đó thấy kháng sinh nhây với vi trùng thì nên tiếp tục điều trị với kháng sinh đã chọn bằng đường uống tiếp tục 30 ngày ể phòng ngừa viêm tiền liệt tuyến mãn và hình thành áp-xe.

Đối với đường truyền mạch sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), 8-10 mg/kg/ngày (dựa trên thành phần trimethoprim) trong 2-4 liều tiêm mạch (IV) 2 lần trong ngày, 3 lần trong ngày, hoặc 4 lần trong ngày cho tới khi có kết quả cấy trên kháng sinh đồ. Thay thế gentamicin với ampicillin 3-5 mg/kg/ngày IV (gentamicin 3 lần ngày; ampicillin 2 g 4 lần trong ngày). Sau khi bệnh nhân không sốt 24 giờ, thì đổi qua kháng sinh đường uống trog 30 ngày.

Khi sử dụng kháng sinh uống, sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), 160 mg of trimethoprim and 800 mg of sulfamethoxazole, PO 2 lần trong 30 days. Sử dụng levofloxacin (Levaquin) 500 mg PO 2 lần trong ngày; ciprofloxacin, 500 mg PO 2 lần trong ngày; norfloxacin, 400 mg PO 2 lần trong ngày; ofloxacin, 400 mg PO 2 lần trong ngày; hoặc enoxacin, 400 mg PO 2 lần trong ngày trong 30 khi lâm sàng đáp ứng tốt.

Nếu có áp-xe, kháng sinh chống lại vi khuẩn kị khí nên cho vào phát đồ. Clindamycin 600-900 mg IV mỗi 8 giờ (q8h) hoặc 150-450 mg uống mỗi 8h là một lựa chọn tốt. Tuy nhiên, điều trị nội khoa thường không thành công.Vì vậy nên kết hợp dẫn lưu.

Nguồn emedicine.medscape.com/urology

One Reply to “Viêm tiền liệt tuyến cấp tính”

  1. Pingback: Chẩn đoán tiểu gắt – Bác sĩ Phan Văn Hoàng

Comments are closed.