Phẫu thuật mở rộng bàng quang

Phẫu thuật mở rộng bàng quang ( tiếng anh bladder augmentation hay augmentation cystoplasty )  là phẫu thuật cho người lớn hay trẻ em dung tích bàng quang không đủ hay độ dãn nở của cơ detrusor yếu (adequate bladder capacity or detrusor compliance). Đối với nhiều bệnh nhân, phẫu thuật này cho phép phục hồi lại chức năng chứa đựng an toàn của bàng quang để bảo vệ chức năng đường tiểu trên (thận).

Những nguyên nhân suy giảm chức năng bàng quang trầm trong thần kinh và không thần kinh có cả ở trẻ em hay người lớn. Những nguyên nhân thần kinh bao gồm: 
  • Chấn thương cột sống
  • Xơ hoá rải rác
  • Loạn sản tuỷ
  • Cột sống chẻ đôi

Những nguyên nhân không phải thần kinh bao gồm

  • Bất ổn định cơ detrusor
  • Viêm bàng quang mãn tính, bao gồm lao hay schistosomiasis
  • Viêm bàng quang kẽ
  • Viêm bàng quang do xạ trị
  • Bàng quang lộ thiên
  • Mấtchức năng bàng quang ở bệnh nhân lọc máu.
Giảm dung tích của bàng quang hay giảm sự co dãn của bàng quang có biểu hiện như là tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu không kiểm soát, hay nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần, viêm đài bể thận cấp, hoặc suy thận tiến triễn. Có nhiều xét nghiệm có thể bộc lộ những rối loạn chức năng nặng. Xét ngiệm niệu động học dùng để đánh giá triệu chứng, thể tích bàng quang, độ dãn nỡ của bàng quang kém, thận phải chịu một áp lực bàng quang cao. Đánh giá niệu động học đồng thời với x-quang có thể thấy được hình ảnh trào ngược bàng quang niệu quản. Siêu âm thận có thể thấy hình ảnh sẹo thận, thận không lớn, do áp lực chứa đựng của bàng quang cao.
 
Chỉ định
 
Tất cả bệnh nhân nào có giảm dung tích của bàng quang, giảm sức đàn hồi của bàng quang có thể là ứng của viên của phẫu thuật mở rộng bàng quang. Điều trị bảo tồn trong nhóm những bệnh nhân này bao gồm đặt thông tiểu ngắt quản và thuốc anticholinergic. Tổng quát, phẫu thuật mở rộng bàng quang tực hiện khi có những triệu chứng làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân dù có điều trị bảo tồn và nguy cơ nhiễm trùng tiểu. Bàng quang thần kinh ở trẻ em thường kèm những di tật bẩm sinh khác bao gồm: 
  • Cột sống chẻ đôi/ thoát vị màng não tuỷ
  • Van niệu đạo sau
  • Hội chứng bụng hình quả mận ( Hội chứng Eagle-Barrett)
  • Bàng quang lộ thiên
  • Tồn tại ổ nhóp

Bệnh nhân thuộc nhóm những bệnh này thương phải phẫu thuật làm rộng bàng quang, mặc dù có thay đổi hành vi hay điều trị bằng thuốc, bệnh nhân vẫn tiếp tục tiểu không kiểm soát, tiểu gấp, tiểu dầm, nhiễm trùng tiểu phức tạp, trào ngược bàng quang niệu quản, hoặc thận chặm phát triễn.  

Một vài bệnh nhân lớn tuổi phải chịu đụng chuyển lưu nước tiểu vì khiếm khuyết hệ tiết niệu ừ trong bào thai, hay trẻ tìm đến vì tình trạng muốn cải thiện cức năng và thẫm mỹ. Ở người lớn có một số bệnh mắc phải làm rối loạn chức năng của bàng quang. Người lớnc ũng có những tirệu chứng tương tự ở trẻ em có ất thường tật bẩm sinh tiết niệu. Một lần nữa trong nhóm bệnh người lớn này cũng có chỉ định làm rộng bàng quang vì có những triệu chứng kháng trị nội khoa hoặc vì thay đổi chức năng đường tiểu trên tiến triễn.

Chống chỉ định

Bệnh nhân những người không thể hay không chịu đặt thông tiểu ngắt quản không nên làm phẫu thuật này, vì khả năng rất cao phải đặt thông tiểu kéo dài. Thêm vào đó, bệnh nhân có viêm đại ruột mãn tính (đặc bệt bệnh  Crohn ), ruột ngắn hay ruột phải bị xạ trị, bướu bàng quang, viêm bàng quang xạ trị năng, suy thận nặng không nên làm phẫu thuật này.

Bệnh nhân chịu đựng phẫu thuật kém hay người bệnh không còn sống lâu nữa hãy xem xét các phương pháp khác thay vì phẫu thuật mở rộng bàng quang, như tiếp tục điều trị nội khoa hay sử dụng phương pháp ít phức tạp hơn.

Xem xét về mặt kỹ thuật

 
Giải phẫu của bàng quang là túi chứa đựng nước tiểu ngoài phúc mạc, nằm sau xương mu và trong vùng chậu. Chức năng của bàng quang bình thường phải có sự hiệp đồng thần kinh, cơ, và chức năng tâm thần cho phép bàng quang có khả năng chứa đựng và tống xuất được. Cũng cần có sự hiệp đồng giữa cơ detrusor và cơ thắt niệu đạo, cơ sàn chậu nữa.  

Bàng quang bình thường ở người lớn chứa 300-600 ml nước tiểu; sẽ có đáp ứng thần kinh trung ương khi nước tiểu đạt 400ml. tuy nhiên sự đi tiểu có thể không thực hiện được vì vảo não ức chế thần kinh ngoại vị hoặc bởi co thắt chủ ý của nhóm cơ thắt ngoài. Trước khi xem xét mở rộng bàng quang, bệnh nhân nên ghị lại số lần đi tiểu bình thường của mình để có thể duy trì áp lực và thể tích bàng quang thấp.
 
Thuốc anticholinergic (oxybutynin, hyoscyamine, hoặc tolterodine) có thể cho bệnh nhân uống để giảm sự bất ổn định cơ detruosr và triệu chứng tiểu gấp. Điều trị bằng thuốc có thể làm tăng thể tích của bàng quang để bảo vệ chức năng thận giảm khả năng mắc bệnh viêm đài bể thận. Gia tăng thể tích bàng quang bằng thuốc đạt hiệu quả rất khiêm tốn ( dưới 50ml), nhưng trong những nhóm nghiên cứu khác có thể tăng liều để có hiệu quả cao hơn, như trong nghiên cứu thực hiện trẻ em bị bàng quang thần kinh.

Thiếu sự hiệp đồng cơ detrusor và cơ thắt niệu đạo ( như trong bệnh bất đồng vận cơ thắt ngoài ) có thể giải quyết được bằng cách đặt thông tiểu ngắt quản cách nhau 4-6 giờ, làm giảm áp lực bàng quang và gia tăng sự kiểm soát. Bệnh nhân người lớn nên được hướng dẫn và đặt thử trước mặt thầy thuốc, bệnh nhân là trẻ em cha mẹ nên lành trách nhiệm này.  

Đặt thông tiểu ngắt quản và thuốc anticholinergic là điều trị phối hợp thường xuyên để đạt mục tiêu điều trị, sự kiềm chế nước tiểu, khống chế trào ngược bàng quang niệu quản, ngừa nhiễm trùng tiểu, bảo đảo dung tích bàng quang tốt. Nếu tất cả các phương pháp này không đạt hiệu quả thì nên phẫu thuật mở rộng bàng quang.

Kết quả

Nếu chọn lựa kỹ bệnh nhân thì phẫu thuật này đem lại kết quả tốt. Tuy nhiền phải huấn luyện bệnh nhân có khả năng phải đặt thông tiểu ngắt quản suốt đời. Bệnh nhân và thầy thuốc phải nhận ra những biến chứng kịp thời. Sỏi rối loạn chuyển hóa, rối loạn dinh dưỡng, suy thận, ung thư sẽ điều trị có kết quả tốt nếu phát hiện kịp thời.Herschorn và cs, theo dõi biến chứng và sự hài lòng của bệnh nhân trong nhóm dân số có phẫu thuật mở rộng bàng quang, thấy rằng trung bình sau 6 năm sau phẫu thuật, 41% bệnh nhân có 1 hay nhiều biến chứng, với 36% bệnh nhân cần can thiệp lại.[10] Hầu hết bệnh nhân sử dụng thuốc uống (anticholinergic, thuốc chống tiêu chảy, kháng sinh). Trong 59 bệnh nhân, có tới 56 bệnh nhân phải đặt thông tiểu cách quảng thời gian 4,6 giờ; 18% bệnh nhân rối loạn chức năng đại tràng, 7% có trước khi mổ  

Những phương pháp khác thay thế

McGuire và cs so sánh phẫu thuật mở rộng bàng quang (augmentation cystoplasty) với phẫu thuật làm rộng bàng quang bằng cách xẻ cơ bàng quang làm bàng quang bung rộng không xẻ qua lớp niêm mạc (autoaugmentation), thì thấy phẫu thuật sau tốt hơn về mặt cải thiện triệu chứng, ít biến chứng, tăng độ dãn nở của bàng quang, tuy nhiên dung tích bàng quang không được như phẫu thuật tạo hình mở rộng bàng quang bằng ruột.

Nghiên cứu này phân tầng bệnh nhân dựa trên nguyên nhân của rối loạn chức năng bàng quang và so sánh kết quả điều trị bằng triệu chứng và kết quả niệu động học.[11] Bệnh nhân thoát vị màng não tủy không nên làm autoaugmentation bởi vì khả năng làm rộng ít, cystoplasty thì có lợi hơn.

Hedican và cs dùng nội soi ổ bụng để mỗ cho bệnh nhân nhi. Họ thấy nội soi ổ bụng hiệu quả trong việc tìm đoạn ruột và di động đại tràng, để sau đó mổ đường Pfannentiel nhỏ hơn.

Nội soi ổ bụng để xẻ cơ bàng quang (autoaugmentation) cũng là phương pháp hiệu quả và khả thi. Braren và Bishop thực hiện 7 phẫu thuật xẻ cơ làm rộng bàng quang ở bệnh nhân nhi nữ tuổi từ 3 tháng tới 15 tuổi; dung tích bàg quang tăng 55-95%, tất cả 7 bệnh nhân đều có cải thiện triệu chứng, 6 trong 7 bệnh nhân khô hoàn toàn.

Với tiến bộ của mổ robot người ta có thể thực hiện hoàn toàn phẫu thuật này trong ổ bụng. Giảm nguy cơ tử vong, giảm dính trong bụng, và tăng tính thẩm mỹ.

Kỹ thuật

Cả hai phương pháp sau đây đều có thể sử dụng được

  • Sử dụng mảnh ghép ruột hình chử U khâu vào mặt đáy trước bàng quang
  • Bàng quang được xẻ dọc từ mặt trước cho đến tam giác bàng quang
Đánh giá trước mỗ
Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, tế bào học nước tiểu để tầm soát ung thư hệ tiết niệu tiềm ẩn. nước tiểu lúc mỗ phải vô trùng.
Hóa học máu để loại trừ acid chuyển hóa, đánh giá chức năng thận. Công thức máu để truy tìm xem có thiểu máu hoặc nhiễm trùng. Siêu âm thận để đánh giá chủ mô thận. Khi có thận ứ nước phải loại trừ có bệnh lý đường tiểu dưới.
Chụp hình x-quang bàng quang để đánh giá dung tích của bàng quang, bờ của bàng quang, kích thước bàng quang, có hiện diện của túi thừa không, giải phẫu của cổ bàng quang, có trào ngược bàng quang niệu quản không. Đánh giá tiểu không kiểm soát với nhật ký đi tiểu, Valsava leak point pressure
Chụp bàng quang có video để đánh giá xem áp lực bàng quang bằng bao nhiêu thì bệnh nhân có trào ngược.
Nước tiểu trong 24 giờ cũng nên đánh giá xem để có kế hoạch làm rộng bàng quang tới thể tích là bao nhiêu. Soi bàng quang để đánh giá đường ra của bàng quang, xem có hẹp niệu đạo, hay bệnh lý nào đó của bàng quang mà chưa phát hiện được.
Chuẩn bị ruột
Tất cả bệnh nhân có tạo hình mở rộng bàng quang nên chuẩn bị ruột bằng kháng sinh.19]  Bệnh nhân nên ăn thức ăn lỏng 2 ngày trước khi mổ và uống magnesium citrat đếm trước phẫu thuật.
Bệnh nhân nội trú trước phẫu thuật nên tầm soát suy thận, táo bón mãn tính hay thiếu nước do nhịn ăn. Đánh giá ion đồ máu. Cho uống kháng sinh uống erythromycine và neomycine đêm trước phẫu thuật, và kháng sinh chích mạch 1 giờ trước khi rạch da.
Nguyên tắc tổng quát khi sử dụng đoạn ruột
Thường mổ bụng đường giữa, mặc dù có thể sử dụng đường ngang bụng dưới nếu không lấy đoạn ruột là dạ dày.  Trước khi cắt đoạn ruột, hãy di chuyển đoạn ruột đó tới bàng quang thử để đảm bảo không căng khi nối vào bàng quang. Đoạn ruột luôn luôn phải có cuốn mạch máu. Sau khi nối ruột xuống bàng quang phải khâu lại mạc nối phòng ngừa thoát vị nội. Để tránh hoại tử khâu nối ruột nên không quá 8 cm từ cung mạch máu.
Phải che chắn kỹ lưỡng vết mổ và cơ quan trong ổ bụng vì nguy cơ nhiễm trùng do tiếp xúc dịch tiêu hóa. Đoạn ruột được cô lập đó nên rửa sạch dịch ruột. Đạon ruột sau đó sẽ được cuốn ống bằng cách dùng dao điện xẻ bờ tự do, như hình dưới đây
Augmentation cystoplasty. Isolate segment of ileum

Khâu ruột nên tiến hành khâu 1 lớp toàn bộ bề dây của thành ruột bằng mũi liên tục chỉ tan, lớp niệm mạc nên lộn vào trong. Đoạn ruột đắp vào bàng quang có hình bán nguyệt có tác dụng làm tăng thể tích bàng quang. Khâu nối ruột vào bàng quang nguyên thủy rất quang trong. Mở bàng quang ra da, dẫn lưu cạnh bàng quang đề phòng thoát nước tiểu.

Dùng đoạn hồi tràng

Lấy đoạn hồi tràng cách van hồi manh tràng 15-20cm, để bảo tồn chưc năng hấp thu của đoạn cuối hồi tràng. Lấy một đoàn hồi tràng dài khoảng 15-40cm (thông thường 25cm), phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân và thể tích bàng quang muốn đạt được bao nhiêu. Túi hình chữ U như hình vẽ, nếu sử dụng đoạn ruột quá dài thì có thể xếp thành chữ S hay W như hình dưới đây.
Augmentation cystoplasty. Fold ileal segment, and .
Nối ruột và bàng quang thực hiện trong 2 lớp, bằng chỉ tan 2-0
Augmentation cystoplasty. Anastomose augmenting se

Sử dụng đại tràng sigma

Đại tràng sigma là đoạn đại tràng thường sử dụng nhất trong phẫu thuật mở rộng bàng quang. Đoạn sigma dài 14-20cm. Đoạn sigma rất co kéo nên tạo thành ông nên cẩn thận vì quang trọng. Đường mổ và bộc lộ cũng tương tự như khi làm bằng hồi tràng. Trong khi làm nên sờ năn, nhìn xem có bệnh gì của đoạn ruột không.

Hồi tràng và manh tràng

Sử dụng vừa hồi tràng vừa manh tràng vì mục tiêu là đưa ra ngoài da (stoma) để đặt thông tiểu ngắt quản. Đoạn cuối hồi tràng nên được làm hẹp trên thông tiểu (làm nhỏ khẩu kính lại), cơ chế tạo bàng quang có kiềm chế (continence) nhờ van hồi manh tràng.Sử dụng dạ dày

Mổ đường giữa bụng, từ mỏm ức cho đến xương mu. Cô lập đọan dạ dày dài 10-20 cm hình con niêm, đáy là bờ cong lớn của dạ dày, đỉnh không vượt quá bờ cong nhỏ, nơi mà thầ kinh X có thể bị tổn thương. Động mạch nuôi có thể là động mạch vị trái. Khâu dạ dày nền khâu 2 lớp chỉ tan. Cửa sổ nên tạo trong đại tràng ngang và mạc treo ruột non. Cẩn thận nên tránh làm xoắn cuốn mạch máu của mảnh dạ dày này. nối xúôgn bàng quang cũng bằng chỉ không tan khâu 2 lớp.Tạo hình mở rộng bàng quang bằng niệu quản

Cũng có thể thực hiện được nếu niệu quản dãn lớn. Niệu quản có thể di động xuống vùng chậu. Baàg quang được mở ra theo chiều dọc, phần sau của vết mổ nên hướng trực tiếp tới lỗ niệu quản, niệu quaả không cắt rờ khỏi bàng quang mà ngược lại gấp nếp vào bàng quang như là mảnh ghép vào. Chú ý mạch máu nuôi đoạn niệu quản gần.Những hình thức lựa chọn khác

Làm lớn tự bàng quang (Autoaugmentation, hay còn gọi là xe cơ detrusor – detrusor myectomy) bao gồm cắt xẻ lớp thanh mạc và cơ detrusor của bàng quang, để cho niêm mạc baàg quang có thể lồi ra. Niêm mạc sau đó để như vậy hay lấy ạc nối đấp vào, hay sử dụng một đoạn ruột lấy bỏ niêm mạc đấp vào. Phương pháp naà cũng có thể đạt mục đích điều trị, tăng thể tích của baàg quang mà khoôg cần sử dụng đoạn ruột vì thế mà giảm tai biến , biến chứng của phẫu thuật.

Tạo hình làm lớn bàng quang bằng nội soi cũng được sử dụng ngày càng gia tăng ở các cơ sở điều trị trên thế giới.  Mục tiêu của phương pháp này cũng giống như mổ hở như trên. vài phẫu thuật viên kết hợp mổ đường ngang nhỏ để tạo hình trong lúc mổ.Chăm sóc hậu phẫu

Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạc và qua thông mũi dạ dày duy trì vài ngày cho tới khi chức năng của ruột trở về bình thường. Tình trạng dịch và điện giải cũng được theo dõi. Vài nghiên cứu cho thấy r1ut thông dạ dày trễ cũng không làm giảm biến chứng sau phẫu thuật.
Còn duy trì thông tiểu và thông mở bàng quang ra da, bơm rửa thông mở bàng quang ra da thực hiện 3 lần trong ngày để làm sạch dịch ruột trong bàng quang. Dẫn lưu vùng chậu có thể rút nếu chắc chắn không còn nguy cơ dò nước tiểu nữa, bằng chứng là dịch ra hàng ngày giảm dần
Theo emedicine.medscape.com/urology