Gây tê rất quan trong trong phẫu thuật vùng cơ quan sinh dục. Những phẫu thuật vùng này có thể thực hiện trong phòng mổ hay trong phòng tiểu phẫu, vì vậy cần phải hiểu rõ đường chi phối thần kinh cũng như kỹ thuật gây tê vùng này.
Tổng quan
Phôi học
Muốn hiểu tường tận việc gây tê của tinh hoàn và mào tinh hoàn phải hiểu về nguồn gốc phôi thai của các cơ quan này. Tinh hoàn xuất phát cùng một vị trí với thận nên phân bố thần kinh giống nhau đó là T10-L1 cảm giác đau và T10-L2 cho thần kinh giao cảm. Khi bào thai lớn, tinh hoàn di chuyển xuống bìu. Bìu được chi phối phía trước bởi thần kinh chậu bẹn và thần kinh sinh dục đùi, trong khi phía sau của tinh hoàn được chi phối bởi nhánh tầng sinh môn của thần kinh thẹn.
Thần kinh đến những cấu trúc bên trong bìu chạy dọc theo thừng tinh. Vì vậy tại vị trí thừng tinh là vị trí tốt nhất để gây tê khi phẫu thuật các bộ phận trong bìu. Thần kinh đi trong thừng tinh rất nông ngay dưới da. Với những phẫu thuật đơn giản và không xâm lấn lắm thì gây tê thừng tinh là đủ.
Hình dưới đây thần kinh chi phối vùng bìu là thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn và sinh dục đùi (iliohypogastric, ilioinguinal và genitofemoral) dọc theo thần kinh thẹn về phía sau của túi bìu. Vì thế thuốc tê vào vùng thừng tinh thôi để gây tê tinh hoàn và mào tinh bên trong sẽ không có tác dụng gây tê vùng da bìu.
Chỉ định
- Phẫu thuật vùng tinh hoàn và mào tinh hoàn
- Đau mãn tinh của vùng tinh hoàn và mào tinh hoàn
- Chẹn thần kinh chẩn đoán trước khi làm biện pháp cắt thần kinh vĩnh viễn do đau cơ quan tương ứng.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
- Bệnh nhân từ chối
- Còn đang nhiễm trùng tiếp diễn trên vị trí chọc kim
- Bệnh lý đông máu
Chống chỉ định tương đối
- Bệnh nhiễm trùng toàn thân
- Dị ứng với thuốc tê để làm phẫu thuật
- Bất thường về giải phẫu đại thể tại vùng chọc kim vào
Vô cảm
Gây mê toàn thân
Nếu bệnh nhân từ chối vô cảm vùng thì cũng có thể chọn vô cảm đường toàn thân. Có thể gây mê, bệnh nhân hoàn toàn ngủ trong lúc phẫu thuật vùng nhạy cảm là tốt.
Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng
Mổ vùng tinh hoàn và bìu cũng có thể thực hiện bằng gây tê tủy sống (ít nhất ngang ngực 10) hay gây tê ngoài màng cứng.
Thông thường chọ gây tê tủy sống vì phẫu thuật này ngắn và hầu hết phẫu thuật chỉ liên quan vùng bộ phận sinh dục ngoài, tỷ lệ thất bại thấp, và tránh được thần kinh cùng trong gây tê ngoài màng cứng.Điểm cuối quang trọng là thành phần phía sau của bìu được chi phối bởi thần kinh vùng tầng sinh môn của thần kinh thẹn, xuất phát từ rể thần kinh S2-S4. Ờ người lớn, gây tê cùng thường ít khi nào thực hiện bởi vì tỷ lệ thất bại. Tuy nhiên nhóm bệnh nhân nhi khoa gây tê cùng được ưa thích vì lý do kiểm soát đau hậu phẫu.
 |
| Các điểm gây tê |
 |
| Sơ đồ phân bố thần kinh của tinh hoàn |
Gây tê thừng tinh
Gây tê thừng tinh là phương pháp đơn giản. Vị trí nông nhất của thừng tinh là ở vị trí lỗ bẹn nông là lý tưởng nhất để gây tê. Chú ý là gây tê thừng tinh chỉ gây tê được tinh hoàn và mào tinh chứ không gây tê được da trên đó gồm có da bìu và trên xương mu.
Gây tê này có thể được lập lại nếu bệnh nhân còn đau.[2]
Gây tê thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi [3, 4]Gây tê vùng da bìu, da trên xương mu có thể thực hiện qua gây tê thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị.[2]Phương pháp xung radio (pulsed radiofrequency) có thể sử dụng trong trường hợp đau vùng bẹn hay tinh hoàn mãn tính có nguồn gốc từ những thần kinh trên.[5]
Bệnh nhân không đáp ứng với gây tê thừng tinh có thể:
-
Gây tê thần kinh xung quanh tiền liệt tuyến, đám rối đó nằm trước trực tràng tại vị trí nối giữa trực tràng và tiền liệt tuyến . Siêu âm qua ngã trực tràng giúp xác định thần kinh, có thể gây tê được thần kinh giao cảm và phó giao cảm chính av2o tinh hoàn và mào tinh hoàn.[6, 7]
-
Gây tê đám rối hạ vị trên: có thể giảm đau kéo dài bằng việc hủy (neurolysis) qua đám rối này ở bệnh nhân có đau do ung thư tinh hoàn.[8]
Dụng cụ
Phương pháp này cần dụng cụ tối thiểu sau.
- Bơm tiêm vô trùng 10-mL
- Kim nhỏ (25 ga) dài 1.5 – 2
- Dung dịch vô trùng, sát khuẩn
- Gant tay vô trùng
- Champ lỗ vô trùng
- Gây tê tại chỗ 10mL
Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm tư thế nằm ngữa thoải mái. Đặt một miếng ván cứng nằm ngay dưới mông của bệnh nhân trong quá trình gây tê. Làm cho có thể sờ được thừng tinh dễ dàng, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì.
Kỹ thuật
Kỹ thuật gây tê thừng tinh
- Chuẩn bị champ phẫu thuật vô trùng.
- Sờ củ mu bên mà sẽ gây tê. Trong phần lớn các trường hợp sẽ sờ được thừng tinh dễ dàng, giữ thừng tinh bằng tay không thuận, giữa ngón cái và ngón chỏ.
- Chọc kim theo tư thế thẳng đứng, vào thừng tinh. Sau khi hút thử không có máu, bơm 3ml dung dịch thuốc tê vào trong thừng tinh. Có thể lập lại bằng việc bơm thuốc tê hướng về phía đầu hay về phía chân của bệnh nhân.
Gây tê thân kinh chậu bẹn
- Cho bệnh nhân tư thế nằm ngữa với cái gối kê phía dưới gối bệnh nhân.
- Sờ gai chậu trước trên.
- Sát trùng da bằng dung dịch sát trùng.
- Bơm vào da dung dịch lidocain 1% 0.5mL tại điểm về phía giữa bụng và đuôi so với gai chậu trước trên. Sau đó tiêm kim 25G tại điểm này, chọc kim theo hướng nghiêng về phía củ mu, cẩn thận không đưa kim quá sâu, có thể vào khoang phúc mạc.
- Sau khi hút ra không có máu, bơm vào 5-7 mL lidocaine 1% theo hướng hình rẻ quạt vào cân cơ chéo bụng ngoài.
Gây tê thần kinh chậu hạ vị
Phương pháp này cũng giống như phương pháp gây tê thần kinh chậu bẹn ngoại trừ điểm chọc là cách gai chậu trước trên 1 inch vào phía trong và về phía chân.
Gây tê nhánh thần kinh sinh dục đùi
Xác định củ mu và dây chằng bẹn.
Vị trí chọc kim là về phái bên của củ mu, dưới dây chằng bẹn.
Chú ý không chích quá sâu vào khoang phúc mạc. Sau khi xác định rồi, chích kim, hút thửa xem có máu ra không nếu không bơm vào 5-7 mL lidocain 1%.
-
Kinh nghiệm
- Nếu bệnh nhân quá mập có thể làm mất cấu trúc giải phẫu thì nhờ người phụ kéo những nếp da căng ra.
- Lúc nào cũng phải hút xem có máu không trước khi tiến hành bơm thuốc tê. Nếu hút có máu thì rút kim tiến hành dùng tay ép vào nơi vừa chích 2-3 phút có thể tránh được hình thành máu cục.
- Hãy giao tiếp tốt với bệnh nhân và mô tả quá trình thực hiện, điều gì có thể xảy ra cho bệnh nhân biết, giúp bệnh nhân thư giãn trong suốt quá trình làm. Giúp giảm cử động không cần thiết của bệnh nhân, tránh được tổn thương những cơ quan không mong muốn trong quá trình làm.
Biến chứng
- Chảy máu
- Nhiễm trùng
- Không hiệu quả
- Phản ứng thần kinh X: có thể xảy ra trong quá trình gây tê.
- Cũng có thể chích vào những vùng xung quanh, gồm có ống dẫn tinh và mạch máu trong thừng tinh và cũng có thể chích vào các co quan như là bàng quang đại tràng và động mạch đùi.
- Cũng có thể đau thần kinh tạm thời hay kéo dài có thể xảy ra chó bất cứ loại gây tê vùng nào.
